腰疝是什么？

今天进行了一例特殊的腰疝患者。这是一位老年女性，61岁，几年前因为车祸外伤在左侧的腰部手术治疗，术中的具体情况已经不是很记不清楚了，术后在切口的地方逐渐出现了一个包块，并且越来越大，之前一直没有什么不舒服的感觉，随着包块的增大，她逐渐出现了疼痛，尤其是在排便的时候会疼痛明显。入院之后我们为她安排了腹部的CT检查，证实她是一个创伤性的腰疝。之所以说她特殊，是因为她除了创伤造成的巨大的腰疝，疝环大小约6*4cm,同时还合并了3个小的腰疝，疝囊的下界就是我们的髂骨，这给我们关闭疝环、固定补片增添了困难。

我们采用开放发，分开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌进入后腹腔-腹膜后间隙，接入二氧化碳气体，充分游离、扩大整个疏松的间隙，游离疝囊，找到肋间神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经，并放置两张足够大的补片（15*15cm），覆盖缺损的区域，并用钉枪在无血管、无神经的区域进行固定。由于疝环下界是骨性结构，无法关闭疝环，我们在原切口行开放手术，关闭疝环周围的肌肉及筋膜组织，并在肌肉和筋膜外加用一张16*10cm的疝补片在局部予以加强。整个手术用时时间2小时，出血约10ml,整个过程比较满意。

接下来我简单介绍一下整个比较少见的腰疝。

腰疝是一种罕见的疝，是指发生在腰部-第12肋至髂嵴之间的腹后外侧壁的疝，总体发病率较少，仅占所有腹外疝的1.5%～2.0%。成人腰疝可分为原发性和继发性，继发性腰疝主要是手术和创伤所致，约占所有腰疝的25%；原发性腰疝原因不明，可能与腹内压升高和老龄肌肉萎缩有关，约占所有腰疝的55%。原发性腰疝根据部位不同也可分为上腰三角疝（Grynfeltt-Lesshaft 疝）和下腰三角疝（Petit疝）。因上腰三角间隙较下腰三角间隙大，固上腰三角疝相对多见。

腰疝分为先天性和后天性，其中先天性占20%，多见于儿童，为胚胎时期腰背肌或筋膜发育不良所致，后天性的又分为原发性和继发性的，继发性的病例常为高龄、肥胖、慢性咳嗽或重体力劳动，继发性病例中创伤、感染和手术是主要原因。表现啊为腰背部的可复性肿物，一般没有明显的疼，常常会被误诊为脂肪瘤。根据病史、细致的体检、结合超声或CT等影像学检查一般即可确诊。但有时需要与肾脏等侧腹壁切口手术造成的侧腹壁膨出相鉴别，腰疝有明显的缺损，而腹壁膨出只见到局部肌层变薄膨出，并没有显著缺损环形成。

儿童的腰疝如果没有明显的症状，可以暂时用疝带局部加压治疗或用弹性绷带，防止疝环进一步增大。

成人的腰疝不能自愈，手术仍是目前唯一的治愈方法。手术的方法分为开放手术和腹腔镜手术。传统的手术方法包括包括疝囊高位结扎、筋膜修补等，因为手术局部张力高，疼痛，术后复发率高，现已很少开展。采用人工合成材料进行修补已经成为主要的修补手术方式。其中Sublay是一种比较理想的修补方法。我们把补片置于腹膜和腹壁之间，根据Pascal流体静力学原理，利用腹内压均匀的分布在整个补片上，使其固定在腹壁上，修补效果良好。

Sublay可以通过开放的入路来完成，也可以通过腹腔镜的入路来完成。腹腔镜下腰疝修补术由于其创伤小，疼痛轻，恢复快，已经越来越多的被临床医生和患者选择。但也有报道认为腹腔镜疝修补手术技术难度相对较大，可能会增加手术的风险，需要有丰富的腹腔镜疝修补手术经验的医师来开展。腹腔镜腰疝修补手术可以通过腹腔或部分通过腹腔来完成（TAPPorTAPE），也可以通过后腹腔（R-TEP）来完成。

目前认为R-TEP应是更为合理的术式，避免了过往术式的缺点。其优点包括：（1）腹腔镜三孔操作，微创、痛苦少，有经验的医师也可以通过单孔操作，需要特殊的操作器械。（2）走行于自然解剖层面，风险少，不增加额外创伤。（3）只须使用普通聚丙烯平片，大大节约医疗成本。（4）无须防粘连补片及钉枪，减少日后腹腔内异物的风险以及 有创固定带来的术后疼痛问题。

手术的关键地方在于以下几个方面：

1、创建足够大的间隙，应大于要放置的补片，以便补片能充分的展平，但又不宜过大，过大则补片容易异位。

2、准确的找到腹膜前间隙，可以采用镜推法或简易气囊法，找好间隙并能顺利的置入操作器械，基本上可以说手术已经成功了一半。

3、要熟悉局部的解剖，尤其是走形于其中的肋间神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经、生殖股神经，其由腰大肌和腰方肌之间穿出并向外下方走形于腰方肌前方，一定要避免损伤神经，以免引起术后的疼痛。

4、术后3个月内要用腹带加压包扎3个月，避免重体力劳动和剧烈活动，避免便秘和慢性咳嗽、剧烈咳嗽，以免疝修补后早期复发。