一例罕见的诺卡菌感染导致的脑脓肿

最近，我科收治了一例罕见的由诺卡菌感染导致的脑脓肿患者，成功进行了手术，并予以抗生素等后续治疗，患者病情明显缓解出院。

患者60岁女性，突发一侧肢体偏瘫伴有头痛，无发热等感染征象。当地医院头颅磁共振检查发现左侧顶叶占位。因此转来我院就诊。上海交通大学医学院附属新华医院神经外科李宾

患者无发热、咳嗽，无明显的感染病史，曾经有“中耳炎”病史，并自行经常性口服抗生素治疗。左侧肢体偏瘫。头颅磁共振提示左侧顶叶占位，环形强化，并有多个分隔，周围广泛的水肿，累及运动功能区。DWI序列高信号。提示脑脓肿可能。入院后立即予以广谱抗生素抗感染、对症等治疗，因患者有明确的占位效应，且脓肿壁完整，因此首先考虑予以手术治疗，目的是彻底消除脓肿并且能够得到明确的细菌生物学证据予以更加合理精确的药物治疗。由于脓肿位于功能区，进行脓肿切除时极有可能导致患者瘫痪加重，并且有导致脓肿破溃、脓液播散到脑内导致病情恶化的风险，因此首先考虑在导航引导下进行颅内脓肿穿刺引流。如果术中发现引流不畅等情况，可以转为脓肿切除手术。

在制订了合理的手术方案后，进行全麻手术。术中精准定位后，予以穿刺脓肿，发现脓肿壁极其坚韧难以透过脑皮层顺利穿刺。因此选择切开部分脑组织，暴露脓肿壁，发现该脓肿极其坚韧，常规穿刺针根本无法顺利穿透。用10ml注射器锐性穿刺脓肿壁后，可抽出浓稠的脓液，送检细菌培养。

考虑到脓肿壁坚韧且很厚，如仅做脓肿穿刺抽吸，可能会无法彻底消除脓肿，导致病情反复，且也可能会无法满意地解除占位效应。因此我们决定予以脓肿全切除。在小心翼翼地一边抽吸脓液，尽可能防止感染扩散的同时，在进行脓肿壁的剥离，并在导航下避开重要功能区，防止其损伤。经过精细地手术，终于完整地将脓肿全切。术后患者肢体偏瘫好转，病情明显缓解。术后磁共振也证实脓肿完整切除。

术后细菌培养发现为一例罕见的诺卡菌感染，通过药敏试验，及时调整用药。待病情稳定后，患者出院，当地继续抗感染治疗，我院感染科医生主动要求免费为患者提供长期的抗感染咨询，以便能够长时间合理地根据病情合理用药。

手术完整切除脓肿，术前术后磁共振对比

术后细菌培养和药敏结果

诺卡菌为一种革兰阳性需氧菌，广泛存在于土壤、海水、淡水中，可通过呼吸道吸入或损伤的皮肤直接接触感染，可引起感染部位的化脓性炎症、坏死，严重者可通过血液播散至全身，进而形成脓毒血症，对于免疫缺陷或免疫抑制的人群感染机会相对较高。人致病诺卡菌致病的主要有3种：星形诺卡菌、豚鼠诺卡菌和巴西诺卡菌。以星形诺卡菌和巴西诺卡菌多见，后者致病力强，可引起暴发流行。

临床上诺卡菌感染较少见，且诺卡菌感染的临床表现无特异性，易被误诊为其他疾病，如结核、真菌感染、肿瘤等，从而延误了疾病治疗的最佳时机，甚至导致死亡。诺卡菌感染常见于肺部，中枢神经系统相对少见。常见的症状有脑膜刺激征，比如头痛、头晕、恶心、呕吐、发热、视力障碍，严重者，导致脑脓肿占位，引起偏瘫，甚至昏迷等致命危险。

治疗上，除了积极应用抗生素治疗外，需要根据脓肿情况，积极采取手术治疗，在解除占位的同时，得到明确的病原学证据，以利于抗生素的准确合理应用。需要注意的是，诺卡菌对常见的抗生素并不敏感，主要是对复方新诺明、喹诺酮类及利奈唑胺等药物敏感。而且和一般感染不同，诺卡菌的治疗，需要足够疗程，一般来说，至少三个月，对于免疫力低下的患者，需要至少抗感染六个月。

因此，对于大多数脓肿，尤其是单发、成型的脓肿，还是应该积极手术治疗，至于是脓肿穿刺还是手术切除，要根据脓肿的具体影像学特点及患者的病情来具体制定合理的手术方式。

特别是对于诺卡菌这类少见细菌，在缺乏细菌学证据的情况下，经验性用药往往导致无效，并且很有可能由于疗程不足而导致病情反复。所以，一定不能忽视手术的重要性及必要性。合理制定方案，药物和手术兼顾，足疗程，是脑脓肿根治的关键。