孕早期流血的病因分析

在日常出诊或者网上问诊中最多见的问题就是：医生，我怀孕了，但流血了，我是不是要流产了？我的胎儿是不是保不住了？我该怎么办呢？于是各种恐慌，焦虑寝食难安，尤其是铺天盖地的网络知识库及搜索软件里查出来的绝大多数答案是先兆流产。这种困惑不仅困扰着患者还困扰着医生，今天我总结一下孕早期流血的相关问题，让大家重新认识一下孕早期流血的病因。

流产的定义是指妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而发生的妊娠失败。临床上按着流产发生时间分为早期流产（发生在孕12周内发生的流产）和晚期流产（发生在孕12周，但未满28周），大多数的流产发生在12周之内。在流产病情分为：先兆流产，难免流产，不全流产，完全流产，感染性流产，稽留流产和复发性流产等。

门诊上最常见的是先找流产，患者以少量阴道流血，伴有下腹疼痛，腰痛为主诉，但宫口未开，子宫大小与怀孕天数符合，无妊娠物排出。

首先分析病因，确定宫内孕，排除宫外孕，葡萄胎，宫颈妊娠，剖宫产瘢痕切口妊娠，是否生化妊娠，难免流产，不全流产，稽留流产，胚胎停育等不良妊娠（胚胎停育会有专题报道）。

胚胎停育中有50%-60% 是因胚胎染色体异常所致。染色体异常包括数目和结构异常。数目异常又包括整倍体及非整倍体畸变。整倍体畸变为致死性的，以三倍体最常见，如有存活，一般为二倍体及三倍体的嵌合体。非整倍体畸变中常染色体三体型最多见，通常在妊娠早期发生胚胎停育，大部分表现为流血腹痛，最终流产。遗传学上染色体异常是随机或者偶发的，但偶发必定有必然因素，黄体功能不足，子宫内膜异位症，胰岛素抵抗，男性肥胖，高血压，饮食生活习惯等均能影响配子和合子的损伤，导致胚胎染色体异常几率增高。

临床最常见的先兆流产原因之一。

胚胎着床及发育需要孕雄雌激素的协调和平衡，任何一方面出现异常，都可导致流产。孕酮可抑制子宫收缩，降低子宫敏感性，对子宫起着明显镇静作用，对早期妊娠起到支持作用。黄体功能不足时，导致雌孕激素不协调，放大雌激素效应，子宫内膜蠕动波增强，内源性催产素增加，子宫张力增加，容易兴奋，诱发宫缩，胚胎与子宫内膜发生不同程度的错位，引起阴道流血，绒毛膜下血肿，导致早早期生化妊娠，先兆流产，自然流产等。既往有多囊卵巢综合症，子宫内膜异位，卵巢功能下降，甲状腺功能减低患者，胰岛素抵抗，高泌乳素血症，长期口服避孕药，辅助生殖降调的患者容易发生黄体功能不足，如果孕前孕后没有及时纠正，容易发生黄体不足而导致阴道流血，发生先兆流产。

雌激素能促进子宫内膜的增长，血管形成，促进滋养细胞的侵入，母胎循环成功建立的基础。过高的雌激素或过低的雌激素均能影响妊娠维持，导致流血，流产。雌激素与孕激素的作用密切相关，在缺少雌激素的情况下，孕激素对生殖器官作用微弱，雌激素对保持黄体的期限有很大影响。正现在大多数人过分看重孕激素的结果，而忽略了雌激素妊娠维持过程中的重要性。小卵泡排卵，排卵前卵泡发育异常，雌二醇分泌不足，致使子宫内膜发育迟缓；排卵后，由卵泡发育而来的黄体分泌雌二醇的功能仍未得到改善，使孕激素不能充分作用于子宫内膜，更加重了子宫内膜发育不良，致使胚胎着床受到障碍而致流血，流产。卵巢早衰，卵巢功能减退，黄体功能不足时雌激素低，极度消瘦，营养不良等情况均存在低雌现象，影响胚胎植入，流血，可能导致流产。

卵巢过度刺激综合征，不恰当的应用外用雌激素，黄体功能不足时放大雌激素效应，环境雌激素等都能导致雌激素过高或者相对过高，从而导致子宫兴奋，收缩，出血。

孕激素、雄激素、雌激素在妊娠维持中不仅有协同作用还有拮抗作用。雄激素是雌激素生成的基础，又与孕激素一起拮抗雌激素，阻止滋养细胞侵入过度。高雄能导致内膜增长不足，蠕动波增强，对抗雌激素的作用，影响母胎循环的构建，导致流血。低雄：对抗雌激素不足，雌激素效应增强，滋养细胞侵袭过度，性兴奋及宫缩增强，导致流血，流产的发生。

甲状腺功能异常，甲状腺功能低下或者甲亢，桥本甲状腺炎，高泌乳血症，代谢综合征，胰岛素抵抗，肝功能异常等均能影响胚胎发育，导致流血流产。

又称易栓症，妊娠期免疫排斥，母胎界面的凝血免疫网络的启动，雌孕激素的不平衡，激活炎症因子，等诱因，启动母胎界面出血、凝血、抗凝系统，易形成局部微血栓，导致流血，进一步导致胎儿发育异常可能。

血栓前状态包括遗传性和获得性。先天性血栓前状态包括抗凝血酶Ⅲ（AT- Ⅲ）缺乏、蛋白C、蛋白S的缺乏，遗传性高同型半胱氨酸血症、亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变（MTHFR）等相关。获得性血栓前状态包括主要包括抗磷脂综合征（APS）、获得性高同型半胱氨酸血症等。

遗传性或获得性纤维蛋白原低，特发性血小板减少等情况下也容易早孕期出血。

高脂血症，高血压，糖尿病，肥胖型多囊卵巢综合征，辅助生殖后，卵巢过度刺激综合征，妊娠剧吐，高雌激素水平，合并免疫系统疾病等行况下，可以表现为血液高凝状态，导致凝血紊乱性出血。

不恰当的用雌激素，免疫类药物，导致抗凝过度可以导致阴道出血：常用的泼尼松，美卓乐，羟氯喹，叶酸均有抗凝作用。孕早期不恰当的联合应用抗凝药物，或者过度抗凝会导致阴道流血，宫腔积血，绒毛膜下血肿，导致先兆流产。部分子宫内膜异位症常伴有黄体功能不足，纤维蛋白原低，白细胞低 ，低血小板，血液处于低凝状态，子宫内膜异位症患者往往伴有抗磷脂抗体阳性，抗核抗体阳性，误认为自身免疫性疾病导致的先兆流产，盲目加免疫抗凝药物，导致低凝加重出血，绒毛膜下血肿，可能导致流产不可避免。尤其抗X因子不可逆抑制剂安卓，即磺达肝葵钠时，出血风险更高。

抗磷脂综合征，如果不治疗，只有10%的活产率。系统性红斑狼疮，干燥综合征，类风湿性关节炎，未分化结体组织病等均能影响免疫凝血炎症网络，导致免疫凝血或者炎症，导致孕早期的流血。（后续会有专题文章）

胚胎着床植入是一个母-胎界面的免疫应答反应，母体和胎儿具有不同的组织相容性抗原，但在整个妊娠过程中胎儿并不被母体排斥，其机制包含着极其复杂的免疫反应和免疫调节过程。母胎界面免疫耐受机制紊乱，导致免疫排斥攻击而导致的出血。

子宫内膜异位症患者容易出现不孕、生化妊娠、流产、早产、经期延长、子宫内膜息肉、黄体功能不足、桥本甲状腺炎等。子宫内膜异位症的内分泌本质是低雄，临床上使用口服避孕药后，患者雄激素会更低，导致卵巢纤维化进展，加重卵巢功能减退。雄激素是评价女性卵巢功能的重要指标，比AMH更重要。排卵前雄激素与抗雌激素协同作用促进卵泡成熟及排出，排卵后孕、雄激素共同对抗雌激素以转化内膜为着床做准备，妊娠后雄激素与孕激素协同作用利于妊娠免疫耐受及抑制炎症反应，推动妊娠成功。雄激素是女性类固醇激素转化的中间环节，因此雄激素低时，雌激素、孕激素也会相对不足，同时卵巢功能下降，导致不孕及流产发生率升高。子宫腺肌症患者多纤维蛋白原低，伴有黄体不足，当孕后雌激素水平升高时，孕雄拮抗不足，子宫兴奋导致孕囊与子宫错位而剥离出血，临床最常见的表现：夜间睡觉做春梦后，出现阴道出血。（跟着王若光老师学习后心得以及若光团队经验总结）。

子宫内膜炎影响受精卵着床及滋养细胞的侵入，蜕膜血管破裂而出血。表现为先兆流产。子宫内膜息肉，宫颈息肉，孕前未发现的粘膜下肌瘤 ，急性子宫颈炎，宫颈癌等也会导致阴道流血，有些偏大的子宫肌瘤及黏膜下子宫肌瘤影响子宫收缩的协调性，导致孕囊剥离错位而出血。

长期焦虑，易激惹，睡眠质量差等情绪应激也会产生导致大量炎性因子释放引起免疫、炎症、凝血网络因子启动而出血。

长期接触电辐射，高热，睡电褥子，接触环境雌激素等也能导致孕早期的出血。

饮食中有香豆素类，芳香类如香精，芹菜或肉类食品中有激素类时，可影响凝血机制及激素平衡，导致出血。 情绪高度紧张，睡眠质量差，易激惹状态也会导致子宫兴奋出血。

导致孕早期流血的病因复杂，从遗传因素，内分泌因素，凝血因素，免疫因素，感染解剖因素，理化药物因素，生活情绪因素，饮食因素等方面系统分析，要思路清晰，找到每一个节点，给予精准的分析和处理。