重复经颅磁刺激治疗脑瘫患儿的疗效观察

脑性瘫痪（cerebral palsy, CP）简称脑瘫，是儿童常见致残疾患，给家庭和社会造成了沉重负担。脑瘫不仅造成患儿运动功能障碍，还可能伴有认知、语言、适应能力等方面的障碍，在儿童期常表现为全面发育迟滞^[1、2]。在传统的脑瘫的康复治疗中，以康复训练为主，包括PT训练、OT训练、语言训练、特殊教育等项目。重复经颅磁刺激治疗（repetitivetranscranial magnetic stimulation,rTMS）是一种目前较为流行的非侵入性治疗方法，现已被广泛应用于试验研究及临床治疗中，也为儿童脑瘫的康复治疗提供了一条新的途径。rTMS具有无痛无创的特点，儿童依从性较好，家长易于接受。本研究拟应用rTMS治疗脑瘫患儿，观察患儿各个方面功能的变化。中国康复研究中心(北京博爱医院)儿童康复科刘建军

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2018年12月在我院康复治疗的脑瘫患儿42名，其中男孩28名，女孩14名，均由资深儿童康复医师做出诊断。入组标准：年龄在1-6岁之间；符合中国脑性瘫痪康复指南关于脑瘫的诊断标准^[3]；康复治疗时间在8周以上，患儿能完成相应治疗方案；监护人知情并签署同意书；没有伦理方面的问题。排除标准：伴有癫痫发作的患儿；安装有心脏金属瓣膜的患儿；伴有颅内感染的患儿；伴有颅内肿瘤的患儿；基本生命征不平稳或伴随严重脏器疾病；家长不同意参加此项研究的患儿。将两组患儿随机分为两组，对照组21名，观察组21名，两组患儿的性别、年龄、体重、头围情况见表1，均无显著性差异（P＞0.05）。

表1 两组患儿的一般资料

1.2 方法

对照组患儿开展常规康复训练，根据患儿的情况开展PT训练、OT训练、语言训练、特殊教育等项目的康复，每天1次，每次30分钟，每周训练5天，连续康复治疗8周。

观察组患儿在常规康复训练的基础上增加rTMS治疗，仪器采用北京华星康泰科技发展有限公司研制的rTMS经颅磁治疗仪，型号为HX-C型，治疗时间均选择在周一至周五8AM到4PM，患儿取坐位姿势，如果患儿不能保持坐姿，则由家长抱在怀中。刺激的部位是大脑半球皮质运动区，刺激模式采用治疗模式，刺激强度在200-400GS之间，刺激频率为5Hz每次持续2秒，间隔时间为 10秒，重复次数为100次。观察组患儿每天治疗20分钟，每周治疗5天，连续治疗8周。

1.3 评定标准

两组患儿在康复治疗前做粗大运动功能测量（gross motor function measure, GMFM）^[4]和GESELL检查。GMFM是一项专门设计用来评估脑瘫儿童粗大运动功能变化的临床测量方法，包括A维度（卧位和翻身）、B维度（坐位）、C维度（爬行和跪）、D维度（站）、E维度（走跑和跳）五个维度，共计88项。GESELL检查包括大运动、精细动作、适应性、语言、个人-社交五个能区，可以全面评价患儿的各项功能。康复治疗8周后，两组患儿复查GMFM评价和GESELL检查。

患儿的评定由经过培训的康复医师进行，评价时间安排在上午或者下午，在使孩子感觉舒适的环境下评估，空间要足够的大以容纳必要的用品，使孩子能自由的活动。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料以 (`x ± s) 表示，先采用One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test进行正态性检验。经检验，两组儿童的数据均符合正态分布 (P>0.05)。再用t 检验进行分析显著性检验，两组数据的组内比较采用配对样本 t 检验，两组数据的组间比较采用独立样本 t 检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1分型和分级

按照中国脑性瘫痪康复指南的分型标准，42名脑瘫患儿中痉挛性为35例，其他型别7例，病情程度以粗大运动功能分级系统（gross motor functionclassification system, GMFCS）^[5]为标准，具体情况见表2。两组患儿的分型和分级无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

表2 两组患儿的分型和分级

2.2 GMFM评分比较 两组患儿通过8周的康复治疗，在五个维度上均有提高，维度A、维度B、维度C、维度D组内比较有显著性差异（P<0.05）。在组间比较中，观察组和对照组在康复治疗前没有显著性差异，在康复治疗后，维度A、维度C提高得更明显，两组比较有显著性差异（P<0.05）。见表2。

表2 两组患儿GMFM评分比较 （分，±s）

组内比较，^aP<0.05；组间比较，^bP<0.05。

2.3 GESELL评分比较 两组患儿通过8周的康复治疗，在组内比较显示五个能区均有提高，其中大运动能区、精细动作能区、语言能区组内比较有显著性差异（P<0.05）。在组间比较中，观察组和对照组在康复治疗前没有显著性差异，在康复治疗后，大运动能区、语言能区提高得更明显，两组比较有显著性差异（P<0.05）。见表3。

表3 两组患儿GESELL检查比较 （月龄，±s）

组内比较，^aP<0.05；组间比较，^bP<0.05。

3 讨论

脑性瘫痪是指一组持续存在的导致活动受限的运动和姿势发育障碍症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤而引起的。脑性瘫痪的运动障碍常伴随感觉、认知、交流、感知，还可能伴有行为障碍、癫痫、继发性肌肉骨骼障碍。因此，脑瘫儿童的障碍以运动障碍为主，但常伴随有其他障碍，表现为各个方面的发育迟滞。

rTMS是一种无痛、无创的治疗方法，越来越多地应用于精神疾病、神经疾病及康复领域。rTMS也可以作为脑瘫患儿康复治疗的一项有效治疗手段，多项研究已经证实它的有效性^[6—9]。但这些研究多集中于脑瘫患儿大运动方面的改善，全面观察rTMS治疗后各项功能的研究很少。

本研究全面观察了脑瘫儿童接受rTMS治疗后的效果，结果表明大运动功能得到了改善，其中维度A、维度C提高得更明显，这两个维度主要反映卧位和翻身、爬行和跪的能力，提示rTMS在改善患儿体位转换能力方面效果更好。本研究还观察到，在GESELL的评价中，除了大运动功能的改善，语言功能也得到了提高，分析与rTMS的作用机制密切相关。

rTMS治疗脑瘫患儿的机制可能是通过以下几个方式：⑴磁信号可以没有衰减地透过颅骨而刺激到大脑神经，激活部分休眠状态的脑细胞，延缓细胞的死亡^[10]；⑵促进神经再生与功能重建，包括促进脑源性神经营养因子的表达^[11]；⑶ 使细胞带电量增加，改善局部血液循环，使血液循环加快，携氧能力增强，改善脑细胞的代谢环境，增加代谢酶活性，增加损伤细胞修复能力^[12、13]。rTMS通过以上一系列的大脑神经电活动和代谢活动，增强了神经可塑性，促进了大脑的发育。但这种促进作用，并非对所有的功能都有明显的效果，在GESELL的评价中，实验组患儿的精细动作、适应性、个人-社交能力都较对照组没有明显提高。

本次研究显示，rTMS不仅可以促进脑瘫患儿大运动的发育，也会促进语言的发育，这与此前的研究结果相符。沈开慧等^[14]选取147例脑瘫患儿作为研究对象，采用回顾性分析法分析所有患儿的临床资料，比较两组患者其痉挛程度、运动功能、语言功能、步行能力、平衡功能改善情况，结果表明：低频经颅磁刺激结合康复训练治疗脑瘫患儿，在促进其运动功能、语言功能恢复方面效果显著。邓艳等^[15]的研究表明：经颅磁刺激联合功能性肌力训练在脑瘫患儿中应用效果良好，能够有效地改善患儿的认知功能和运动功能。

有的研究还发现rTMS治疗可以降低脑瘫患儿肢体肌张力，rTMS作用于大脑皮质运动区可以通过皮质脊髓束抑制脊髓水平的兴奋性，降低α和γ运动神经元的兴奋性^[16—18]，从而缓解痉挛。但此次研究没有此发现。另外，李明娣等^[19]的研究表明：重复性外周磁刺激联合口部运动治疗能明显改善脑瘫患儿口咽期吞咽功能障碍，其疗效优于单纯口部运动治疗。

综上所述，rTMS辅助康复训练可以促进脑瘫患儿大运动和语言的发育，且此项治疗无痛无创，患儿易于接受，值得在脑瘫康复中推广应用。但此次研究讨论不足之处时是中途应该有一次评估，最好进行治疗4周后评估一次，同时做两组对比；并且例数较少，是否对脑瘫患儿其他方面有效果，还有待进一步探索。