儿童腺样体肥大---答疑解惑

（见过太多的从外地进京求医的腺样体肥大患儿，患儿家长们表现出的焦虑和无助令人动容。借此小文，谈谈腺样体肥大，希望能给家长们提供一些帮助）

首先我们来看一个病例，一个9岁的小姑娘，明眸善睐，活泼可爱。家长觉的她的牙齿长得不好看，门齿大而且突出，影响美观，带她去看口腔科。牙科医生非常有经验，看过之后，就告诉家长，孩子有可能是腺样体肥大，建议她到耳鼻咽喉科就诊。在耳鼻喉科，我们询问病史，孩子从两三岁时就有睡觉打呼噜的习惯，平时张口呼吸，但家长觉的这是孩子睡的香而已，未能注意，就一直拖到现在。从照片来看，孩子的口唇和牙齿已经表现为腺样体面容，纤维内镜检查也可以看到明显的腺样体肥大，诊断“腺样体肥大”毫无疑问。这个孩子经过手术治疗，睡觉时也安静了，嘴巴也闭上了。虽然孩子术后恢复的很好，但家长始终为延误了孩子治疗而感到内疚。那么什么是腺样体肥大？它是如何发生的呢？

【病因】

身为父母，把孩子带到这个美丽多彩世界上，大家用心呵护孩子，希望孩子健康快乐的成长。但孩子从降生的那一刻开始，就接受自然法则的洗礼，需要适应这个环境，无时不刻的在与环境中病毒细菌做斗争。我们人体有复杂的免疫系统，作为健康卫士，帮助我们抵御病毒细菌的侵扰，维护我们机体内环境的稳定。我们老百姓常说“免疫力”就是这个意思，免疫力强的身体好，不容易得病，而免疫力差的身体就经常出毛病。我们的呼吸系统是最常接触外界环境的区域，比如在鼻、咽喉、气管、支气管、肺脏等，是抵御外界病毒细菌的主战场。我们咽喉部淋巴组织构成咽淋巴环，包括大家经常提到的扁桃体、腺样体，作为先锋部队，固守在前沿阵地。每一次敌我双方交锋的过程，就是炎症反应过程，就是我们常说的咽炎、喉炎、扁桃体炎、腺样体炎等。而长期反复炎症刺激时，腺样体就会表现为过度的肥大，引起相应的症状。

【症状】

大家让孩子张大嘴巴，可以清楚的看到扁桃体，而腺样体是看不到的。腺样体也叫增殖体，位于鼻咽部，我们只能借助内镜的帮助才能够窥探到它的真容。腺样体和扁桃体一样，出生后随着年龄增长而逐渐长大，2-6岁时为增殖旺盛的时期，一般10岁以后逐渐萎缩。由于腺样体所在的鼻咽部是一个交通要道，上下联系鼻腔与咽腔，左右两侧与耳朵的咽鼓管开口相邻，所以腺样体肥大可以影响相邻器官出现种种症状。

1、鼻部症状：腺样体肥大堵塞后鼻孔，并发鼻炎、鼻窦炎，出现鼻塞、流鼻涕等症状。说话时带有鼻音，睡眠时张口呼吸及打呼噜。还有患儿鼻涕很多，引起鼻涕倒流，刺激咽喉，反复咳嗽，称之为“上气道咳嗽综合征”。

2、耳部症状：我们的耳朵和鼻子之间有一个管道相通，我们称之为“咽鼓管”，通过这个管道的不断开放和关闭，耳朵才能保证内部的气压与外界大气压一致，维持正常的功能。咽鼓管唯一的开口就位于鼻腔的后端，当腺样体肥大时，会造成咽鼓管的堵塞，使耳朵内形成负压，严重者出现鼓室积液，会明显影响孩子的听力，引起传导性耳聋。临床上很多孩子是因为反复发生中耳炎，最终发现腺样体肥大。

3、咽喉及下呼吸道症状：扁桃体与腺样体是一对难兄难弟，互相影响，经常同时存在炎症和增生肥大。而且分泌物刺激呼吸道黏膜，常引起阵咳，易并发气管炎。

4、 睡眠障碍：打呼噜可以说是腺样体肥大患儿最典型的症状之一，也是促使家长带孩子看病的主要原因。患儿表现为睡眠时张口呼吸，打呼噜，磨牙，睡觉不踏实，反复翻身，夜间尿床等；甚至睡觉过程中被憋醒。打呼噜伴有呼吸暂停或者是通气不足，会引起血液中氧气含量的降低，影响身体健康，医学上称之为“睡眠呼吸暂停低通气综合征”。

5、影响学习生活：研究证实，打呼噜过程中如果伴有低氧会造成神经系统发育的延迟，出现认知能力、逻辑思维能力下降。患有睡眠呼吸暂停低通气综合征的孩子会出现多动、注意力不集中等现象。孩子还可以表现为食欲不振，生长发育迟缓，免疫力下降。

6、腺样体面容：长期经口呼吸会造成口腔发育的异常，出现口腔顶部高拱，口腔顶的高拱会造成口腔左右径的减小，进一步造成牙床面积的减小，出现牙齿排列不齐，上牙前突等表现。长期张口呼吸还会造成下颌发育不良，出现下颌窄小、后缩等表现。这一系列的改变，最终会造成孩子面型发育的异常，表现为“腺样体面容”。

【诊断】

腺样体肥大如何诊断呢？除了家长及监护人提供准确的病史外。还可以通过一些检查来明确，如采用X线鼻咽侧位片或CT扫描的方法。我们还可以应用纤维鼻咽镜或者鼻内镜直接观察腺样体。只要操作仔细轻柔，大部分儿童是能够配合的。对于严重打呼噜的孩子，还可以做睡眠呼吸监测，通过一些生理指标的变化，反应睡眠障碍的严重程度和睡眠结构的变化。

【治疗】

谈到腺样体肥大的治疗，这是家长最为困惑的地方。腺样体肥大能不能的保守治疗？这是很多家长最为关心的问题，曾经在百度贴吧里，一个醒目的标题是“我是腺样体肥大，我拒绝手术”？作为医生，我充分理解大家的心声，我的建议是：腺样体肥大可以先保守治疗，进行积极的药物治疗，特别是对于间断的、轻度的症状，需要排除感冒、鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎的干扰，需要进行相应的药物试验性治疗进行鉴别。

谈到保守治疗，家长们的方法很多，中药、针灸、推拿、偏方以及西医药物。那么西医常用的方法有这几种，鼻腔冲洗、鼻用激素、黏液促排剂、抗白三烯类药物、抗生素。细心的家长会发现，医生开的其中很多药物是用于治疗鼻炎鼻窦炎的，这是因为，大多数腺样体肥大的孩子都合并鼻炎鼻窦炎，其本质都是炎症反应。通过药物治疗，能够抗炎消肿的目的，从而减轻症状。

首先是鼻腔冲洗，用的比较多的是海盐水冲洗，通过冲洗鼻腔，可以起到清洁、促进通畅、减轻炎症的目的。之所以提到鼻腔冲洗，是因为许多孩子鼻涕较多，鼻涕积存在鼻腔中，影响如果不加以清洁，影响其他药物的使用。使用时需要注意冲洗时力量要适中，免得孩子不配合，产生抗拒心理。

我们应用最为普遍的药物，喷鼻激素。许多家长一听激素就害怕，害怕激素的副作用。其实鼻用激素是目前鼻科应用最为普遍的药物，也是效果最好的药物。大量的临床研究已经证明了它的高效性和安全性，这种制剂为局部用药，进入全身血液循环的量非常小，短期应用的安全性毋庸置疑。除鼻用激素外，还有三种药物应用比较多，包括黏液促排剂，作用是稀释黏液，促进鼻涕、痰液等排除；白三烯受体拮抗剂，发挥抗炎作用，适用于合并有过敏性鼻炎或者哮喘的孩子。抗菌素主要适用于合并有急性感染的孩子，并不推荐长期应用。

需要提醒家长注意的是:腺样体肥大的药物治疗需要注意规范应用、足疗程应用，许多家长用药三两天觉的没有效果，就放弃了。一般要求家长耐心用药至少2-3周时间，再评价药物治疗的效果，如果有效，再继续用药，如果无效，再考虑手术。

【手术】

我们谈谈腺样体肥大的手术问题，谈到手术，大多数家长是抗拒的，这在情理之中。小小年纪就做手术，多受罪呀！手术风险多大呀！既然腺样体在孩子长大后开始萎缩，我们等到他萎缩不就行了？腺样体切除后孩子免疫力会不会下降呀？这是我经常听到的家长的反应。其实腺样体手术指证是很严格的：第一，症状严重；第二，保守治疗效果效果不佳。我们强调的是，不是腺样体大就需要手术，而是腺样体肥大引起相关症状，影响生活质量，药物治疗无效，才考虑手术。需要提醒家长的就是：理性思考，认真抉择。如果孩子症状很严重，如果经过长时间保守治疗无效的话，如果一味坚持，只会贻误治疗时机，影响患儿正常发育。首先，长时间的鼻堵打鼾，睡眠障碍影响孩子生活质量；其次，对于合并中耳炎的孩子，可能由分泌性中耳炎演变成为粘连性中耳炎，不仅影响听力，还增加了治疗难度。再者，孩子在4-7岁时是面型发育的一个高峰期，如果错过了这个时期，有可能会造成一定程度的面型发育异常。还有一些孩子，腺样体是不萎缩的，10岁之后甚至成年之后，腺样体依然存在。关于手术时机的问题，主流观点认为，手术时间主要取决于患儿的病情严重程度，已经有1岁左右行手术的报道。综合考虑手术风险、患儿对手术的耐受能力以及免疫功能代偿等因素，建议在病情允许的情况下，3岁后手术更为安全。

现在的腺样体切除是在鼻内镜监视下，应用精巧器械进行的微创手术。鼻内镜直视下切除腺样体将更加清楚、减少对周围组织的损伤，大大减少术后复发的机会。腺样体手术并发症发生率非常低。我们现在采用全身麻醉的方式做手术，孩子手术过程中没有任何痛苦。谈到全麻手术，谈到手术室，大家会认为那是个冰冷恐怖的地方，其实，我们的手术室也是有温情的。现代麻醉学技术能够让孩子安静的睡过去，安全的醒过来，手术全程没有任何感觉，如同睡了一觉，手术就做完了。很多孩子做完手术，术后几个小时后，就象没有做过手术一样，自由的活动玩耍。而且研究表明全身麻醉不会对孩子的智力有影响。

有家长经常询问，如果手术，采用何种手术方式比较好呢？其实仁者见仁智者见智。目前主流的术式是鼻内镜直视下应用动力切吸系统切除或低温等离子射频消融，动力切吸系统是“冷切除”，优点是术中没有热损伤，术后创面恢复较快，缺点是术中出血量相对较多。低温等离子射频消融的方法主要优点是术中出血量少，但术后创面的伪膜脱落时间延长，恢复时间延长。所以，这两种方法各有优缺点，没有哪一种更先进，只要正确使用，都可以达到成功手术的目的。

很多腺样体肥大的孩子，同时会有扁桃体肥大，许多家长都会纠结这个问题，扁桃体需要同时手术吗？这个问题需要认真的分析一下。首先，扁桃体本身也是免疫器官，在幼儿的上呼吸道防御过程中扮演重要角色，当炎症、病毒细菌的侵袭时，发挥防御作用，保护呼吸道的安全。在反复的炎症刺激时，与腺样体一样，也会发生增生肥大。我们根据扁桃体的大小分度，2度或3度大时往往会对咽腔产生阻塞，引起或加重其打鼾。有些孩子自身免疫力比较差，此时扁桃体的隐窝内会潜伏一些细菌病毒，当免疫力出现波动时，病菌繁殖，出来兴风作浪，这就会引发扁桃体炎，表现为咽痛、发热等症状。如果反复的扁桃体炎发作，还有可能引起肾炎、心肌炎等疾病。一般认为，如果一年中，反复发作扁桃体炎4次以上，就需要考虑进行扁桃体切除术，因为此时的扁桃体，不仅起不到什么防御作用，还成为一个病灶，对身体产生不良影响。所以说，对于腺样体肥大的孩子，如果同时合并扁桃体肥大，2-3度，阻塞呼吸时，建议同期切除；如果伴有扁桃体炎反复的情况时，处理应更为积极一些，建议切除。如果医生检查发现扁桃体对咽腔阻塞不明显时，可以保留，观察随访即可。所以扁桃体切除与否，还是要需要尊重医生的意见。

【术后护理】

术后常见的并发症是疼痛、出血。腺样体在后鼻孔的部位，切除之后孩子一般没有疼痛感。如果同期做扁桃体手术的话，术后前三天孩子可能会感觉疼痛，因为饮食、吞咽、说话会刺激扁桃体创面，但一般可以耐受。术后可以用冰袋冷敷或者喝一些冰水或者吃一些冰激凌等，帮助止血、止痛。还有孩子术后有可能鼻腔有少量渗血，或者痰中带血，通常可以自止，无需处理。有的孩子术后当天症状消失，可以闭口呼吸，睡眠鼾声消失；但也有些孩子仍会有轻微鼻堵、打鼾，随着手术区域粘膜肿胀消失会缓解。需要注意的是，孩子术后1周内避免剧烈活动，饮食以软食或者流食为主；特别是同期行扁桃体手术者，术后三天以流食为主，一周内不要硬食。

【关于复发】腺样体肥大能根治吗？术后会复发吗？这是许多家长关心的问题。临床上确实接诊过术后腺样体再次增生肥大的，但总体而言，腺样体术后复发几率非常低。我们考虑这些复发的原因有两个：一、腺样体没有完整的被膜，理论上很难完全切除，而且在实际手术中，也不提倡彻底切除，以免创伤过深引发一些并发症；二、如果术后患者仍是反复局部发炎，长期炎症刺激仍可以导致局部残余淋巴组织再次增生，出现所谓复发。所以说，预防局部炎症反复发作才是保证“根治”的关键。我们需要孩子调整生活方式，健康饮食，锻炼身体，通过改善体质达到抵御疾病的目的。

总结而言，腺样体肥大是影响儿童生活质量的常见病，需要引起家长高度重视，早期可以选择药物保守治疗，症状严重，药物治疗无效时尽早选择手术治疗，让孩子尽早的恢复健康！

（文章仅供参考，具体诊疗请遵循医生意见）