围方治疗肺部隐球菌病一例获显效

患者张某，男性，45岁，外院住院号：0000662595。缘患者于2019年9月15日因“咳嗽伴发热20天”至广州市红十字会医院就诊，9月13日胸片提示：左下肺团块影，建议CT检查。2019年9月14日胸部CT提示：左肺下叶散在炎症、实变，建议治疗后复查。2019年9月19日支气管镜检查：1.段以上支气管腔内未见异常。2.经支气管刷检术、支气管灌洗术，刷取物病理检查未见肿瘤细胞，遂于抗感染、止咳、祛痰等治疗后，患者症状缓解出院。

2019年10月17日患者因“咳嗽、咳痰伴声嘶2月余”至广州医科大学附属第一医院就诊，全身PET-CT提示：1.左肺下叶基底段胸膜下大片实变影（6.1x3.6x6.3cm），较2019-9-14外院CT缩小，糖代谢增高，考虑感染性病变，建议治疗后继续复查。2.两侧筛窦/上颌窦少许炎症。3.余全身未见明确糖代谢异常增高灶。2019年10月29日CT引导下经皮左肺肿物活检，病理（病理号：1917934）提示：（左肺穿刺物）肺隐球菌病。特殊染色：六胺银（+）、PAS（+）、抗酸（-）。患者明确诊断后，建议服用大扶康400mg，QD，持续一年。患者自行查阅氟康唑（大扶康）说明书，显示：有关氟康唑用于其他部位隐球菌病（例如肺部和皮肤）治疗疗效的证据较少，因此，不推荐使用，也不提供用法用量的建议。加之患者畏惧氟康唑肝肾功能损害等毒副反应，遂未采用氟康唑治疗。

2019年12月底患者经人介绍找我诊治。刻诊：患者精神差，疲劳，时有咳嗽咳痰，色灰白，质稍黏，咽喉异物感，尿频尿急，余沥不尽，右侧腰酸痛，纳可，眠差易醒，性功能减弱，面色萎黄，舌质淡黯，苔腻，脉沉细。患者属于慢性疑难病症，建议开具围方制丸治疗。遂按照一人一病一方原则，结合患者阴阳、气血、寒热、虚实、脏腑、表里以及西医病理、影像学、治疗学等各种因素，开方如下：熟地黄300克、白芍200克、山药300克、锁阳200克、肉桂150克、酒肉苁蓉200克、酒山茱萸300克、乌梅300克、僵蚕300克、壁虎300克、蜈蚣200条（约200克）、全蝎200克、地龙300克、麦冬300克、生晒参片200克、醋五味子200克、五谷虫300克、制水蛭300克、生黄芪300克、醋莪术150克、陈皮150克、蛤蚧200克、龟甲胶200克、生阿胶200克、凤凰衣150克、天竺黄300克、煅青礞石300克、阿魏200克、黑蚂蚁150克、川贝母150克、炮姜200克、金银花300克、红藤200克、天花粉200克、白芷150克、玄参300克、鹿角胶150克、紫河车150克、黄连300克、蒲公英300克、醋鸡内金150克、生鸡内金150克、生大黄200克、红参片200克、酒黄精200克、枸杞子300克、酒女贞子200克、益智仁200克、金樱子200克、生红曲150克、三七200克、泽泻200克、炒酸枣仁300克、合欢花200克、知母300克、炙甘草300克，将上方中药制成水丸，每次12克，每日4次服用。

患者服用3月余，微信随访，告知咳嗽咳痰显著减少，声嘶消失，讲话声音洪亮，精神、体力、睡眠回复正常。现患者服药半年余，无诉任何不适，正常工作、生活。2020年9月23日复查胸部CT提示：肺隐球菌病治疗后，左下肺基底段病灶基本吸收，增强后未见异常密度影，建议继续治疗后复查。

按语：本病西医诊断为肺隐球菌感染，属于真菌感染，西医一般采用氟康唑胶囊（大扶康）等抗真菌治疗，但对于已经有肺部实变的临床有效证据较少。中医治疗本病，可以按照肺积来治疗，处方用药须辨证和辨病相结合。辨证是中医处方用药的核心指导思想，但辨病，尤其是西医的病理学、影像学、发病机制及治疗措施，往往可以提高辨证的准确度和深度。真菌感染，不同于细菌感染，属于机会性感染，往往与患者的免疫功能下降密切相关。真菌感染所形成的实变，其消散与细菌感染所致的实变截然不同，需要更长的治疗时间才可能奏效。再来看药性，一般抗真菌药物，如氟康唑胶囊等，其常见副作用为皮疹、剥脱性皮肤病、皮肤瘙痒、黄疸等，可见其药性偏燥偏热。以上论述，与中医对本病的辨证和论治具有一定的共性之处。患者就诊时所见，中医辨证为脾肾阳虚，肺气不足，痰湿偏盛，一般而言，脾肾阳虚之人，多伴有免疫力低下，肺气不足，水液不归正化，则容易形成痰湿，且为寒湿之患。中医治疗原则为补肾壮阳，健脾益肺、燥湿化痰、祛瘀散结。中西合参，不难看出，西医治疗真菌性疾病，具有中医燥湿化痰的特点，但中医的辨证论治较西医而言，具有更全面、更丰富、更深刻的特点。因此，就肺隐球菌病所致肺实变，中医治疗应该有更大的优势和更好的效果。事实上，本病例的治疗也支持这一观点。

辨证明确后则需要考虑具体用药。前述所言，本病可以按照肺积治疗，相当于肺部肿瘤疾患。因此，用药非普通药物所能胜任，就温阳而言，多使用红参、生晒参、紫河车粉、鹿角胶、黑蚂蚁、锁阳、酒肉苁蓉、肉桂、炮姜等以温壮元阳为主，且配合熟地、山药、山茱萸、乌梅、玄参、知母、龟甲胶等补阴之品，以阴中求阳，避免温燥太过。就补肺而言，蛤蚧、阿胶、五谷虫、川贝母、麦冬、五味子等为必用之品，一方面补肺气，一方面滋肺阴，同时避免温药及虫类药耗伤肺之气阴。就化痰散结而言，对于肺实变类病患，多使用金石、脂类联合虫类药凡有佳效，如青礞石、天竺黄、阿魏、壁虎、僵蚕、蜈蚣、全蝎，久病必瘀，肺积之患，更伴有血瘀，因此，地龙、水蛭、生大黄、三七等加强祛瘀散结之效。本病属于感染性疾病，因此处方中金银花、红藤、蒲公英等用药具有辨病用药的特点，与辨证用药相结合，往往可以进一步提高疗效。此外，调理脾胃，建立中州在处方中贯穿始终，一方面，脾胃为后天之本，为气血生化之源，后天养先天，另一方面，脾胃旺，消化功能增强，有助于金石、脂类及虫类药的吸收和利用。

综上所述，本病虽然为感染性疾病，但中医的治疗仍然以辨证论治为主，结合西医的病理学、影像学特征及治疗用药，辨证与辨病相结合，开具围方，制成丸剂，缓补、缓攻、缓治、缓调，获得显著疗效，提示围方在治疗慢性、疑难性疾病方面具有一定的优势，临床可进一步验证其疗效。