因地制宜，就地取材 一例胸骨结核治疗体会

因地制宜，就地取材

一例胸骨结核治疗体会河南省胸科医院胸外科薛明强

近年来，肺结核以及肺外结核的发病率均有上升趋势。骨结核是较常见的肺外结核，所谓骨关节结核是指结核杆菌侵入骨关节所引起的化脓性、破坏性病变，多为继发。胸骨结核病约占全身骨关节结核的0.1%，临床上较少见。由于其发病率低，各医疗中心治疗经验均不足。长期以来，我院作为胸部疾病的专科医院，在结核病的诊治方面积累了较多的治疗经验。近日，我科收治了一例胸骨结核的患者，经胸外科、结核科、骨科等多学科会诊后，患者得到了良好的治疗效果。

入院情况：患者，男性，30岁，以“发现前胸壁肿物1月余”入院。1月前发现前胸壁肿物，如本人拇指大小，质硬，伴疼痛，无其他伴随症状，未做特殊治疗。1月来，自觉该肿物较前明显增大且疼痛明显，遂至某三甲医院就诊，行胸骨穿刺活检提示：肉芽肿性炎并坏死，考虑结核。入院后，查体：生命体征正常，一般情况良好，胸廓对称无畸形，胸骨角水平下约一横指处，皮肤明显隆起，顶部皮肤红肿且有少许波动感，触诊肿物大小约4×3×3cm，质地硬，压痛，活动度差，余查体无明显阳性体征。既往病史、个人史无特殊。胸部CT：胸骨体中下段见梭形软组织团块影，破坏区有不规则低密度影并有溶骨性骨质破坏伴沙粒状死骨影，骨质连续性中断，胸骨前后软组织肿胀。

治疗经过：经多学科会诊后拟定如下治疗计划：一、术前正规抗痨治疗2周以上；二、胸骨结核病灶清除+胸大肌转肌瓣填充+胸骨内固定+患处局部加压包扎；三、术后抗痨治疗4-6月。该患者术前经行6周的正规抗痨治疗后，在全麻行胸骨结核病灶清除+胸大肌转肌瓣填充+患处局部加压包扎术。术中探查并彻底清除结核病灶后发现，病灶部位位于第二、三肋间水平，第二肋间水平处病灶已将胸骨体完全横断，骨质缺损范围3×2×1cm。第三肋间水平处病灶将该处胸骨体大部横断，左侧缘仍有约1cm宽度胸骨相连，骨质缺损范围2×1.5×1cm。显露双侧胸大肌，采用就近原则，于肌间隙处分开胸大肌，将其胸肋骨附着部切断并沿胸大肌内侧面向其止点——肱骨大结节嵴方向游离，最后形成双侧宽蒂胸大肌转肌瓣，3%双氧水冲洗创面，生理盐水反复冲洗，彻底止血。利福平粉剂0.45撒入残腔，宽蒂胸大肌转肌瓣填充胸骨缺损处并与周围软组织适当固定，逐层缝合，加压包扎。术后继续抗痨治疗，2周后复查胸部CT：胸廓无畸形，稳定性良好，病灶清除部位可见软组织影，无积液及感染。

讨论：胸骨结核是全身骨关节结核的一部分，有原发和继发之分，以原发为多。所以，首要的治疗就是术前正规抗痨，时长常需2周以上，术前正规抗痨治疗是手术成功的重要保障，对预防术后复发有重要意义。

原发性胸骨结核有其独特的病理特点：1.胸骨体多见，其次是胸骨柄，有的甚至二者均受侵。2.病变多源于松质骨，并逐步突破骨皮质达骨膜下将骨膜剥离，进而加重胸骨的血运障碍。3.病灶穿破骨膜后，可在就近部位形成新脓肿，脓肿穿破皮肤可形成窦道，有的可在不同方向形成多个窦道并向远处潜行,犹如“老鼠洞”一般。4.脓液流经之部位的组织均可受到侵犯，如肋软骨、胸肋关节、胸锁关节等。了解原发性胸骨结核的病理生理特点之目的就是要在手术过程中，真正做到彻底的病灶清除，这是该手术成功的关键点之一。一般而言，病灶清除后都会留有大小不等的残腔，甚至有骨质缺损。所以，消灭残腔、恢复重要部位骨质的连续性也是该手术的重要原则。对于小残腔，仅做病灶清除即可。对于较大残腔，常需适当游离病灶周围正常的软组织来填充之。由于胸骨周围软组织较少，故就地取材游离双侧胸大肌形成转肌瓣来填充残腔。因两侧的胸肋关节未受到侵犯，病灶清除后探查胸廓无畸形，其稳定性也未遭到破坏，故未做内固定。对于重要部位较大的骨质缺损，常需要行骨性重建来恢复胸廓的形态和功能。文献资料显示，多数学者认为，胸壁缺损范围大于6×6cm时多需骨性重建，目前选用较多的材料有骨水泥、Marlex网等，但由于上述材料适形性差，无法维持胸廓的稳定性，多用于较小的缺损。对于较大的骨质缺损，3D打印个体化钛合金假体也是一个较好的选择，但因其费用较昂贵，临床上尚未普及。

术后加压包扎、正规抗痨治疗也是预防复发的重要举措。术后应注意检查加压情况，发现加压异位后应及时重新加压包扎，加压包扎多需2周以上。术后抗痨治疗多需4-6个月，甚至更长。

胸外科三病区 薛明强

2020年10月2日星期五