胆囊结石经典问答

1，胆囊炎发作急性期，较严重的发作时，是否手术？

处于胆囊结石，急性胆囊炎发作的病人，有一些会问：医生，我腹痛难以忍受，发作频繁，想要马上住院手术是否可行？临床上也可以见到胆囊结石病人发作急性胆囊炎，症状（包括腹痛，发热，甚至轻度黄疸、肝功能转氨酶异常）持续5至7天，病人要求手术的愿望也很迫切，这个时候如何选择？

对于胆囊结石，急性胆囊炎发作的手术时机问题，目前仍未有定论。根据笔者的经验和目前的研究进展，如果发作48小时以内，在部分腔镜技术较为成熟，且有一定手术经验的医院，可考虑手术，原因为此时胆囊炎症刚开始，沿水肿带分离胆囊尚属可行。如超过48小时，此时炎症发展处于高峰的状态，开始形成粘连。此时手术，由于组织炎症明显，容易出血，可能造成术野的混乱，增加了手术的风险。如术中有肠管和胆囊粘连，将造成手术的困难，增加了风险。无论是十二指肠还是右侧结肠，如果炎症明显，黏连难以分开，可能造成肠管损伤。笔者曾见过这种情形的病人，还是一位较高年资教授进行的手术，术后发生结肠瘘，住院时间大大的延长。

笔者对这种类型的病人，仍然推荐急诊入院，采用消炎、利胆、解痉的治疗。如果症状重，可以用较高级别的抗生素，同时禁食，让胆囊休息，减轻症状。还可以使用33%硫酸镁口服，松弛oddis括约肌，减轻症状。如果病人经治疗仍不能缓解，腹部体征仍存在，可以考虑胆囊放置引流管，引流炎性胆汁，即PTGBD治疗。引流1-2月后，炎症缓解后，再进行手术治疗，更为安全。

2，胆囊壁增厚超过3mm，是否一定癌变，且需要紧急手术？

近日，一位胆囊结石合并胆囊壁增厚，超过4mm的病人，比较焦虑地询问是否需要马上手术治疗。

胆囊壁的正常厚度为小于或等于3mm，超过即为增厚。理论上来说，胆囊壁增厚合并胆囊结石的存在，即可以进行胆囊切除的手术。主要的原因为，此时胆囊壁为炎症的胆囊壁，结石的长期刺激可能造成癌变。但一般而言，可能需在胆囊结石发生时间比较长，如5年，10年甚至20年的病人，另外病人的年龄较大，累积较多的肿瘤高危因素的情况下发生。

如果胆囊有功能，发现胆囊结石的时间不长，病人比较年轻。虽然有手术切除的指征，但并不是特别迫切的处理。

3，胆囊结石，是大的结石严重，还是小的结石严重？

病人经常询问此问题，借此评估自己的病情。

实际上，胆囊结石的严重程度，并不依靠大小而判断。大的结石，超过2-3cm，由于容易嵌顿在胆囊管，容易造成胆囊炎发作时间较长，症状较重的情形。笔者近期就遇到2个这样的病人，其中一个在外地，发生腹痛、发热，持续1周，笔者 让其到我院处理，放置了胆囊引流管。而小的、多发的结石，有时候可能通过胆囊管，掉入胆总管，形成胆总管结石，也可以发作急性胆管炎、黄疸的症状。

临床上，胆囊结石的病人只要有症状，即有手术指征。如果无症状，则评估其癌变的风险，视情况决定是否手术。

4，腹腔镜胆囊切除是小手术，没有太多的风险？

这是一个错误的观点。凡是手术，皆有风险。

笔者近期遇到的一个病例，因胆囊息肉在外院手术，术后发生胆瘘，1周后再次手术行胆肠吻合，术后1-2月发热一次。可能存在胆肠吻合的梗阻，或者是第二次手术封闭了某个肝内段胆管造成胆汁引流不畅，肝脓肿，从而发热。

笔者近期遇到的第二份病例，术中发现胆囊动脉解剖变异。胆囊壶腹旁是巨大的肝右后动脉，且胆囊动脉从后方发出，环绕胆囊管汇入壶腹部。像这样的病例，术中如果不仔细解剖，造成术中大出血，也是有可能的。

因此，应谨慎对待每一个腹腔镜胆囊切除手术。