一例多发性骨髓瘤患者自体移植经过

8个月前，38岁的王先生感觉到自己的双膝关节，双侧髋关节部位时不时疼痛，起初并未在意，但是慢慢的症状越来越重，影响行走，他在当地医院做了核磁共振检查发现双侧双膝关节，双侧髂骨，多个腰椎显示多发骨质信号异常，医生建议需要排除多发性骨髓瘤，一时间卢先生觉得难以接受，于是在当地血液内科接受了骨髓穿刺检查以及血液生化检查，证实了医生的判断，骨髓中有大量的骨髓瘤细胞，血液中出现一种异常的球蛋白，这种球蛋白被称为M蛋白，可以损害肾脏，造成血流缓慢，甚至可以沉积在心肌细胞上造成心功能衰竭。王先生及时调整了心态，听从医生的建议接受了4个疗程的化疗，疗效评估达到了完全缓解，骨髓里的浆细胞不见了，血液中M蛋白也消失了，王先生本人也更加有信心，从医生和病友那里得知，这个病需要接受一种叫做自体造血干细胞移植的治疗，可以使得目前的缓解状态维持更长的时间，多方打听下来到我院。

多发性骨髓瘤属于血液科的常见病，目前预计的发病率在2-3/10万，在血液肿瘤中仅次于白血病，大多数发病年龄大于40岁，特别是60岁以上的老年人，向卢先生这样年轻就发病的尚属少数，现有的经验提示我们年轻患者往往具有不良的基因突变，有快速进展的风险，我们立即对他进行重新评估，利用骨髓进行了染色体核型分析，荧光原位杂交（FISH），流式细胞术等各种手段查找残存的肿瘤细胞，以及可能影响这个疾病预后的一些基因突变，没有发现异常，这说明前期的治疗很成功，为移植打下了坚实的基础。

按照自体造血干细胞移植流程，术前各项评估，排查潜在感染，摸清心肺肝肾等重要脏器功能情况，精确评估目前疾病缓解程度，一切都过关后，我们给王先生安排了动员治疗，这个过程的目的是将骨髓中的造血干细胞激发并释放到外周血液当中，目前常用的有3种方式：粒细胞集落刺激因子；化疗+粒细胞集落刺激因子；plerixafor（一种趋化因子受体4的类似物）+粒细胞集落刺激因子。第一种常用于健康供者，第二种适用范围较广，是多发性骨髓瘤最常用的方法，第三种起初用于诸多动员失败的挽救治疗，后证实在一线使用同样具有良好的作用和安全性，是一种较新的方式。根据我院的实际，我们选择了较为成熟第二种方式，一共使用3天，在普通病房完成，患者要经历短暂粒细胞缺乏阶段，按照要求表达CD34+（造血干细胞标志）细胞至少要到达200万个/公斤体重，一共采集2次移植所需的干细胞数量，并给与冻存。这时患者再接受一次大剂量的马法兰化疗，目的是清除体内的恶性肿瘤细胞，为接下来造血干细胞的植入提供足够的生长空间。

这一阶段按照以往要在百级层流仓内完成，但是目前国内外的多个移植中心不断尝试在仓外进行，当然有诸多好处，如费用的进一步降低，患者心理状态改善，减少恐惧感，因此在综合考虑后我们准备单独开辟一间层流病房，为患者实施手术，并安排一位亲人照顾其生活，第一个难度是要将156粒的马法兰在1天内吃掉，众所周知化疗最常见的副作用就是恶心，呕吐，一旦将药物吐掉，还要继续补充口服，患者往往比较辛苦，为了预防呕吐，我们采用阿瑞比坦+地塞米松+托烷司琼三联止呕方案，患者顺利完成服药，几乎没有出现胃肠道反应。第二天给于造血干细胞回输。第二个难度是口腔黏膜炎，这是大剂量化疗的常见并发症，疼痛剧烈影响进食，而且容易继发感染，从而影响移植全局，护理团队摸索出一套较成熟的预防方法，重点要保持口腔低温及保持呈碱性，利用低温盐水和碳酸氢钠不断含漱，大大减少了化疗后口腔溃疡的发生率，提高患者的舒适性，在经历的12天的骨髓抑制期后，患者造血重建，并获得稳定造血，期间未发生感染，并顺利出院。

这样的治疗，给与患者极大的希望，同样也给了医生极大的信心，2020年新版中国多发性骨髓瘤专家共识一个重要的更新就是解除了自体造血干细胞移植的年龄限制，过去把65岁做为一条线，现在认为只要一般情况良好，超过65岁也不在是移植禁忌，作为一种老年性疾病，虽然目前仍然不能完全治愈，但是新药的不断涌现，移植技术的不断优化，多发性骨髓瘤患者会不断从中获益，得到的是更长的生存，是更高的生活质量。