典型病例
发表者：李小勇 人已读
患者女，34岁，四川省绵阳市人。
一、李小勇脑脊液中心治疗过程和结果
第1家医院治疗32天
患者于2015年7月31日，无明显诱因突发头痛发热症状，体温升高至38.6℃，因自行服药3天后无改善即2015年8月3日，就诊并住入第1家的位于四川省成都市某军医院的神经内科，查头MRI示“右侧小脑半球结节影，环性强化”（图-1）。
图-1：2015年8月3日头部MRI
经头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗1周后即2015年8月9日，仍间断头痛，发热有下降，但仍反复，但患者意识反变差，表情也变淡漠，查头部CT（图-2）。
图-2：2015年8月9日头部CT
第1家医院治疗12天后即2015年8月15日，因仍头痛，考虑跟颈椎有关但查核磁后未见明显异常（图-3）。
图-3：2015年8月15日颈椎MRI
第1家医院治疗13天后即2015年8月16日，查头CT:双侧侧脑室，三脑室及四脑室扩张（图-4），且给予腰穿检查，提示颅压高（脑脊液检查结果不详），给予相关对症治疗。
图-4：2015年8月16日头部CT
第1家医院治疗16天后即2015年8月19日，间断头痛，腰穿颅内压仍高，查头部CT示脑室进一步扩张（图-5）。
图-5：2015年8月19日头部CT
给予利福平，异烟肼，吡秦酰胺，左氧氟沙星抗痨治疗8天后即第1家医院治疗24天后即2015年8月27日，患者意识变清，仍间断低热，头痛，言语变很少，但脑膜刺激征阳性。
第2家医院治疗77天
在第1家医院治疗32天后即2015年9月4日，为了进一步的治疗，转入上级的第2家我国西部著名的位于四川省成都市的某三甲医院的神经外科。查头部增强MRI示脑积水，感染性病变可能，结核，脑室系统扩张（图-6）；头部CTA示脑积水，双侧基底节区多发低密度影，多系腔梗灶，颅内大血管未见明显异常（图-7）；胸部CT:双下肺散在慢性炎症，双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液（片子丢失）。
图-6：2015年9月4日头部CTA
图-7：2015年9月4日头部MRI增强
第2家医院治疗3天后即2015年9月7日，查头部CT示侧脑室扩张明显（图-8），次日2015年9月8日，进行了右侧侧脑室钻孔外引流术，查脑脊液细菌培养阴性，PPD（结核菌素）试验阴性。
图-8：2015年9月7日头部CT
第2家医院治疗5天后即2015年9月9日（脑室外引流术后2天），查头部CT示脑室稍有缩小（图-9）。
图-9：2015年9月9日头部CT
第2家医院治疗15天后即2015年9月19日（脑室外引流术后12天），因右侧侧脑室引流管堵塞，脑室再次扩张（图-10）。
图-10：2015年9月19日头部CT
次日2015年9月20日，拔除了右侧侧脑室引流管+左侧侧脑室外引流术，术后当天复查头部CT示脑室缩小（图-11），医生考虑结核性脑膜炎可能性大，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇，吡秦酰胺四联抗结核治疗，同时给予激素、营养支持治疗。
图-11：2015年9月20日头部CT
第2家医院治疗26天后即拔除右侧脑室引流管+左侧侧脑室外引流术后10天即2015年9月30日，查头部CT示脑室再次扩张（图-12）。
图-12：2015年9月30日头部CT
第2家医院治疗34天后即拔除右侧脑室引流管+左侧侧脑室外引流术后18天即2015年10月8日，但右侧肢体活动差，查头部CT示脑室也仍扩张（图-13），考虑引流管再次堵塞，故拔除了左侧侧脑室外引流管，改做腰大池置管持续引流术。
图-13：2015年10月8日头部CT
第2家医院治疗38天后即拔除右侧脑室引流管+左侧侧脑室外引流术后22天即2015年10月12日，即腰大池置管持续引流术后4天，查头部MRI示脑室仍扩张（图-14）。
图-14：2015年10月12日头部MRI
在第2家医院继续腰大池持续引流治疗1个月期间，曾多次查头部CT：2015年10月21日（图-15），2015年10月26日（图-16），2015年11月13日（图-17）均示脑室扩张反而越来越重。
图-15：2015年10月21日头部CT
图-16：2015年10月26日头部CT
图-17：2015年11月13日头部CT
第3家医院治疗31天
在第2家医院77天后即2015年11月20日，因患者意识呈昏睡状态，右侧肢体活动变更差，考虑结核可能更大，故转至第3家北京解放军某医院的结核科，入院时查PPD试验阳性，头部MRI示脑室扩张（图-18），给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇，吡秦酰胺四联抗结核治疗，同时给予激素、营养支持治疗。
图-18：2015年11月20日头部MRI
第3家医院结核科治疗10天后即2015年11月30日，因脑室扩张加重，转至该院的神经外院，考虑双侧脑室不通，转入神外第2天即2015年12月2日接受了双侧脑室腹腔分流术及小脑病变活检术，术后当天查头部CT示双侧脑室分流术后状态（图-19）。
图-19：2015年12月2日头部CT
术后小脑病变病理示小脑组织内淋巴细胞浸润，见大量凝固性坏死，抗酸染色查到少量阳性菌，结核可能性大，继续给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇，吡秦酰胺四联抗结核治疗，同时给予激素、营养支持治疗。
第3家医院治疗20天后即2015年12月10日，查头部CT示脑室仍有扩张（图-20）。
图-20：2015年12月10日头部CT
第4家医院治疗5个半月
第3家医院治疗31天后即2015年12月21日，医生认为脑积水“已解决”，但仍右侧肢体活动差，建议出院，因此，患者转回第4家当地的四川省绵阳市某医院进行康复治疗。转院次日2015年12月22日，查头部MRI脑室扩张（图-21），继续抗痨、抗感染、激素、脱水等相关治疗。
图-21：2015年12月22日头部MRI
在第4家医院治疗5个半月内，患者头部仍脑积水（图-22、图-23、图-24）。
图-22：2015年12月25日头部CT
图-23：2016年2月15日头部MRI
图-24：2016年5月8日头部MRI
在外院先后经4家治疗9月余后即2016年6月3日，且还出现了吞咽困难，不能经口进食只能鼻饲流食，恶心呕吐，反应慢。医生告知家属治疗困难且预后差，让其有个“心理准备”，但家属不愿放弃坚持继续治疗，一位医生建议到北京的李小勇脑脊液中心。
二、李小勇脑脊液中心治疗过程和结果
2016年6月3日住入李小勇脑脊液中心，入院时：卧床，反应慢，表情淡漠，言语迟钝（问答无反应），吞咽困难，只能鼻饲流食，头部有多处手术疤痕，右下肢自主活动差，但刺激后能动（图-25）；入院第2天即2016年6月5日，头部CT示脑积水，脑室粘连，脑萎缩（图-26）。
图-25：2016年6月3日入院时
图-26：2016年6月5日头部CT入院时
入院后4天即2016年6月7日，进行了脑室腹腔分流管取出术+脑室腹腔分流泵取出术+脑室外引流术+脑室腹壁外引流术+透明隔造瘘术，术后当天查头部CT示脑室引流术后（图-27）。
图-27：2016年6月7日术后头部CT
入院治疗2个月时间内，虽脑室缩小，但仍有结核性脑脓肿（图-28、图-29），且病情持续加重致昏睡，不能遵嘱活动，不能言语。
图-28：2016年6月12日
图-29：2016年6月22日
入院2个月后即2016年8月3日，病情有好转：恶心呕吐基本消失，肢体能遵嘱活动，且反应变快（图-30）。
图-30：2016年8月3日
入院治疗111天后即2016年9月22日，病情进一步有好转：遵嘱和自主活动反应变快，但言语交流问答差（图-31）。
图-31：2016年9月22日遵嘱和自主活动反应变快
入院治疗115天后即2016年9月26日，病情又有好转：肢体反应基本正常，能够言语交流说话（图-32）。
图-32：2016年9月26日能够言语交流说话
入院治疗近6个月后即2016年11月29日，经口进食变基本正常，能在搀扶下行走，能用筷子夹花生豆但手部力量弱（图-33）。
图-33：2016年11月29日
入院治疗11个月后即2017年5月8日，接受了脑室腹腔分流术，术后恢复良好，切口愈合良好（图-34）。
图-34：脑室腹腔分流术后第1天
2017年5月30日（外院先后经成都北京4家医院9月余治疗后病情仍持续加重，终在李小勇脑脊液科康复出院）。出院时：神志清楚，饮食基本正常，言语交流基本正常，但走路需搀扶，出院时头部CT示未见明显异常（图-35）。
图-35：2017年5月30日出院时头部CT
三、出院后随访
出院后2年余即2019年7月4日来院复查，复查时：精神状态良好，肢体活动走路基本正常，但仍遗留近期记忆稍差，家属对李小勇脑脊液科团队表示感谢，让他们三口之家又重获幸福生活（图-36）。
图-36：2017年7月4日
（完）
本文是李小勇版权所有，未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
发表于：2020-08-13
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