我已经服药十一年了，为什么还是大三阳？

说是老刘，其实不老，今年只有55岁，因为面相显老，大大小小的人都称呼他老刘。老刘家是乙肝的“重灾区”，妈妈五十出头就死于乙肝相关的肝硬化腹水，两个哥哥死于乙肝相关的肝癌。

2009年的中秋节前后，正是丹桂飘香的季节，老刘找我诊治慢性乙肝。完善了一系列检查后，当时年仅44岁的老刘诊断为乙肝肝硬化，从此踏上了漫漫的抗病毒治疗之路。一开始服用的是国产阿德福韦酯，国产恩替卡韦降价后很快换用恩替卡韦治疗至今。

不知不觉中，老刘已经服药十一年了，可谓疗效显著：服药一年左右，病毒量低于检测下限，反复异常十多年的肝功能恢复正常了，按照老刘的说法是“原来化验单上高高低低的箭头不见了”。原来肿大的脾脏逐年缩小，血小板从最初的60左右逐渐升高至150左右（参考值 100~~300）。服药至五年时，彩超已经不提示肝硬化了。老刘的肝硬化逆转了！

我一般建议老刘每3~~4个月雷打不动复查一次，每次必查肝功能、甲胎蛋白和彩超等，主要是做肝癌的筛查。2020年5月初，老刘拿了一叠化验单来找我，他有些担忧地对我说：“因为疫情的原因，不方便坐长途车到你们二院做检查，我就在当地县医院做了检查。感染科医师说我已经服药十一年了，还是乙肝大三阳，说明恩替卡韦效果不好，建议我换用替诺福韦或者丙酚替诺福韦。您说该咋办，我听您的。”

根据老刘的具体情况，我做了耐心地解释。老刘服药后病毒持续低于检测下限，最近两年还用高灵敏的罗氏试剂做过2次病毒检测，都提示“病毒不可测出”，说明老刘服用恩替卡韦后乙肝病毒获得了最大程度的抑制，疗效很好。老刘服药后肝功能是持续正常的，彩超提示肝硬化逆转。而且老刘的乙肝表面抗原精确定量和HBeAg定量（雅培试剂）是在逐年下降的，目前已经很低了，所以老刘的“大三阳”不同于那些病毒复制活跃的“大三阳”，只是一顶空帽子而已。

最后我明确地告诉老刘：“乙肝患者服药的疗效，不能以是否出现乙肝的HBeAg转阴或者血清转换（大三阳转小三阳）为判断疗效的标准，而应该以病毒是否获得充分抑制、肝功能是否恢复正常、肝脏炎症和纤维化是否改善、是否最大限度降低了肝硬化、肝癌的发生率为目的。您长期服药的最终目的，是为了避免出现和妈妈、哥哥一样患上肝硬化、肝癌啊！”

其实和老刘类似的情况并不少见，有些乙肝患者服药已经5年以上了，仍然是乙肝大三阳，只要用高灵敏试剂检测病毒是低于检测下限的，只要肝功能是持续正常的，并且肝脏的组织学是在改善和恢复的，就说明治疗是有效的。是否还是乙肝大三阳，无需过于在意。其实只要长期坚持服药，只要病毒长期低于检测下限，HBeAg转阴只是时间问题。