脊柱微创技术之------微创腰椎经椎间孔入路椎间融合术（MIS-TLIF）

发表者：席焱海人已读

首先我们要知道TLIF的概念即T（经椎间孔入路），L（腰椎），I（椎间盘的位置又叫椎间隙），F（融合），MIS就是微创了。
这种手术的核心是减压和稳定。
腰椎里面的神经收到压迫，要把压迫神经的结构去除，就叫做“减压”。
腰椎主要会被压迫的神经包括：①腰椎各阶段的神经根（下肢神经的源头，源头出问题，腿就会不舒服，常见疼痛麻木无力）。②马尾神经（严重压迫会导致大小便区域麻木，大小便无力，性功能障碍等症状）。
引起压迫最常见的原因是：①腰椎间盘突出，椎间盘是两个相邻腰椎（共5节）椎体之间的软性连结称椎间盘，由外围的纤维环和中心的髓核组成。椎间盘正常时有一定弹性，当老化或损伤后弹性丧失，容易出现突出，压迫后方神经组织。②腰椎管狭窄症，前面说的神经根和马尾神经都是在腰椎的神经管道中，构成这些管道的管壁是骨头、韧带和椎间盘，一旦结构出现问题（常见的是老化）椎间盘突出、韧带肥厚、骨头增生，就会导致神经管道狭窄，引起神经压迫的症状。
因此我们需要把这些压迫神经的因素去除才能解除患者的症状，也就是减压。
稳定包括内固定和融合，内固定就是螺钉固定，融合现在最多用的就是把椎间盘掏完以后，填充融合器和骨头，让上下椎体长在一起。因为椎体长在一起需要3个月以上，甚至更久，在这段时间的稳定就要交给内固定螺钉，等骨头长好了就能完成最终的稳定。
减压完了为什么要稳定呢？

① 形成狭窄的因素多为正常结构退化的增生肥厚，手术去除这些因素会导致腰椎不稳，需要稳定，否则会导致腰椎滑脱等更严重的疾病。

② 有时候手术为去除压迫神经的组织，必须破坏正常的骨或韧带等结构才能到达，这些结构破坏后导致的不稳也需要稳定。

③ 对于严重椎间盘突出或椎管狭窄患者，其核心的病因之一就是退化造成的不稳定，出现了韧带肥厚、骨结构增生等保护机制，去维持机体的稳定性，但这种机制却压迫了神经。如果单纯去除致压物，不去稳定结构，时间长后仍然会再度造成突出或狭窄压迫神经。

目前对于腰椎间盘突出，腰椎管狭窄患者最传统也是最经典的手术方式为腰椎的后路椎间融合手术（PLIF），上世纪50年代提出。PLIF手术是从腰椎正中切口入路，手术可以解决大部分腰椎疾病，但手术中需要腰椎两侧广泛的椎旁肌剥离，导致椎旁肌术后一定程度的失神经改变，发生纤维化，部分患者会出现腰痛、无力感。手术操作过程中需要对神经根进行一定的牵拉，增加了神经根损伤的几率。
1982年，Harms等提出经椎间孔入路腰椎椎间融合的方法（TLIF）。TLIF仅削弱腰椎单侧的后方结构，术中一般不必牵拉神经根。但肌肉入路没有改变，肌肉损伤仍然存在。
国内目前最常用的手术方案P-TLIF，此方案结合两种术式的减压范围，视野开阔，疗效明确，适应症广，但创伤相对较大。
2003年，Foley首先报道了微创经椎间孔入路腰椎椎间融合（MIS-TLIF）技术。微创TLIF手术从肌肉间隙进入到核心减压区域，避免了对椎旁肌肉进行骨膜下剥离，减轻软组织损伤，减少术后腰痛、无力等合并症出现。
MIS-TLIF较开放手术的优势包括：出血量少，平均住院天数短，术后并发症发生率低，对软组织的损伤程度轻等。但大家最关注的手术中神经损伤的风险是一样的。开放手术由于良好的视野和操作空间，对于严重患者，理论上手术风险跟小和效果会更好。