我们称为“抗精神病药”、“神经抑制剂”或“主要镇静剂”的药物在20世纪50年代被引入精神病学。尽管它们一直与精神病、精神分裂症和双相情感障碍的治疗密切相关,但同时也广泛应用于其他可以发挥镇静效果的情况,包括对痴呆症患者和学习困难人群，以及焦虑、抑郁和失眠人群的激惹和挑战性行为，可起到快速镇静的作用。如果人们普遍认为抗精神病药如此有效，那么为什么会有人决定停止使用它们，临床医生应该支持或鼓励这样的决定吗? 20世纪50年代被引入时，它们被誉为灵丹妙药。当时大多数专家还认为，尽管抗精神病药物有副作用，但对于那些患有精神分裂症的人来说，它们无疑有“有利的风险比”。因此，应该向所有处于这种情况的人推荐长期、无限期的治疗。某些抗精神病药物被推荐用于预防双相情感障碍的长期治疗，这是目前这些药物最常见的适应症之一。 为什么要停用抗精神病药? 如果人们普遍认为抗精神病药如此有效，那么为什么会有人决定停止使用它们，临床医生应该支持或鼓励这样的决定吗? 尽管人们认识到许多有长期疾病的人不能很好地坚持服药，当患有严重精神障碍的人停止服药时，他们通常被认为是由于他们对自己的疾病缺乏“洞察力”。然而，我们知道，抗精神病药会产生严重的生理反应，诱发心理和行为上的改变，如镇静、情绪低落和性功能障碍，这通常是使用者非常不愉快的体验。 除了之前认识到的严重不良反应，如迟发性运动障碍、抗精神病药物恶性综合征、体重增加、糖尿病和心源性猝死外，最近的证据表明，抗精神病药物治疗与脑萎缩有关。许多定性研究表明，一些使用者体验到抗精神病药具有使人衰弱和有害的作用，并且对它们是否带来任何总体利益持怀疑或矛盾的态度。 因此，停止服用抗精神病药物的决定不一定是非理性的。对这些药物所产生的一系列不良事件，这可能是一种可以理解和合理的反应。 除了副作用的负担外，一些长期试验证据表明，通常归因于这种治疗的好处并不像我们认为的那样安全。 维持治疗是在停药试验的基础上推荐的，在这些停药试验中，已经在服用抗精神病药物的患者被随机分配继续服用或改用安慰剂。尽管这些试验表明持续药物治疗可以降低复发率，但需要注意的是，这些试验是停药试验，而不是测试长期持续治疗和安慰剂之间差异的试验。它们都涉及那些已经接受过抗精神病药物治疗的患者，事实上，这些患者在治疗前往往已经接受了多年的治疗。 因此，在这些研究中，持续的抗精神病药物治疗所带来的益处可能来自于预防与“抗精神病药物戒断”相关的副作用，而不是长期治疗本身的益处。 事实上，停止服用抗精神病药物会导致典型的戒断症状，包括躁动，焦虑，烦躁，失眠和易怒，以及偶尔的精神病症状。戒断症状是很重要的，因为在随机试验中，它们可能被误认为是复发。 一些案例研究表明，抗精神病药物的戒断可能会偶尔引发从未有过精神病症状的人出现精神病症状，包括以前没有精神健康问题的人。这些病例报告包括D2受体阻滞剂停用期间出现的新发精神病，如甲氧氯普胺和多潘立酮，它们可用于其他医疗适应症。在长期治疗的随机试验中，由戒断引起的精神病症状也将被归类为复发。 除了戒断症状，一些证据表明，停药可增加潜在疾病复发的易感性。例如，我们从动物研究中得知，抗精神病药物会引起大脑多巴胺系统的变化，这种变化在停止治疗后会持续一段时间。与这一假设相一致的是，停止抗精神病药物治疗导致的复发风险增加在停止治疗后的几周和几个月内最高，并随着长期随访而下降。例如，在一项研究中，改用安慰剂组的50%的复发发生在前3个月内。 此外，一些研究表明，与突然停药相比，逐渐停药不易导致复发。停用长期药物可能导致复发的可能性，在双相情感障碍患者锂治疗的案例中得到了明确的证明：患者停止锂治疗后复发的风险比开始服用前要高。目前还没有对使用抗精神病药物治疗精神病的患者进行过类似的研究。 因此，从长期抗精神病药物治疗的益处中推断出的证据不一定证明长期治疗的益处，至少有时可能仅仅反映了停用抗精神病药物的困难。它表明，抗精神病药物停药后短期内复发的风险不必解释为慢性病和不断恶化的状况,而是可以看作是在此过程中需要克服的暂时障碍。 两项抗精神病药物维持治疗的随机对照试验报告了长期结果，均涉及首发精神病患者。一项是公开试验，评估了与维持治疗相比，渐进性和支持性的抗精神病药物治疗减少。结果表明，尽管减量组的人比维持治疗组的人更有可能在短期内恶化，但从长期来看，他们的社交功能和恢复能力提高的可能性是后者的两倍。复发率虽然一开始有所上升，但随着随访时间的延长，复发率逐渐趋于平稳。 另一个试验包括喹硫平维持的安慰剂对照试验。10年的随访数据表明，随机分配到安慰剂组的人最初表现出较差的结果，包括自杀或氯氮平治疗或症状恶化。然而，随机分组之间的个体结局指标没有差异。值得注意的是，与Wunderink研究不同的是，在后一项试验中，在长期随访结束时，停药组和维持药组的药物剂量没有差异。因此，这项研究不一定评估长期减少剂量的效果。其结果可能是喹硫平停药(6周)时间较短，引发复发或停药，导致重新服用抗精神病药物。 因此，在某些情况下，帮助人们尝试和停止使用抗精神病药物可能是合理的，并且符合美国国立卫生和临床优化研究所(NICE)推荐的选择框架。它可以减轻不良反应的负担，尽管短期复发或恶化的风险增加，但仍可反映患者的偏好，并长期改善功能。 此外，长期治疗益处的证据并不像通常所呈现的那样有力。即使人们不能成功地完全停用抗精神病药物，逐步减少剂量的过程也可能使他们达到更低的剂量，这将减轻一些不良影响，并使治疗更耐受，达到合理的生活质量。在患者和医生对停药的意见不一致的情况下，支持患者逐步减少用药可以避免隐性和突然停药的风险。 克服障碍，停止抗精神病药物治疗 任何减少复发风险的干预措施都可以帮助那些想要尝试停药的人。它将减少患者、护理人员和专业人员在减少药物治疗过程中的焦虑。 有证据表明，在戒断前逐步减少抗精神病药物可以降低复发的风险。Viguera等人的一项荟萃分析发现，与缓慢停药相比，突然停药后患者复发得更早。一项研究调查也发现，在4周或更长时间内逐渐减药与自我报告的成功停药和无复发之间存在关联。然而，另一项停药研究的荟萃分析没有发现突然停药和逐步停药在总体复发率上有任何差异。这表明，这种减药可能还不够渐进。 双曲线受体占用模式的研究表明，减药需要以类似的双曲线方式进行。这涉及在每个阶段按比例减少剂量，使绝对剂量的减少越来越小。在较低剂量下，减少量越来越小，因此减少量可能会持续多年。一项为期5年的小型自然主义研究表明，剂量减少可以不增加住院率。 认识到停用抗精神病药物后至少有一部分复发或病情恶化可能是由停药过程引起的，这也很重要。如果某些复发是停药的结果，那么这意味着一旦身体重新调整到没有药物的情况下，稳定性是可以实现的。 不要把复发看作是终身服用抗精神病药物的必要证据，复发可以看作是通往无药状态过程中的一个小插曲。尽管复发可能需要恢复药物治疗，但一旦症状稳定下来，仍可以进一步尝试减少药物治疗，也许进展会比以前更缓慢。就像成瘾者可能要经过几次戒毒尝试才能戒毒一样，摆脱神经抑制剂的过程可能会被拖长，而且会被挫折打断，但这并不意味着一遇到障碍就应该自动放弃。即使人们不能成功地完全停药，但尝试停药会导致更低的剂量和更少的副作用，因此也是值得的。 解决担心复发的原因也很重要。预防复发计划应包括详细的应急安排，以干预复发的早期迹象，有助于减轻患者和亲属的恐惧，密切监控并在预约期间提供帮助和建议。对患者进行教育，让他们了解停止使用抗精神病药物的合理动机，以及长期治疗和戒断带来的不良影响，这些都很重要。 在停药或减药期间，加强患者教育以应对令人不快的症状也可能是有用的。可以学习使用各种应对机制来为戒断做好准备，包括心理、行为和基于药物的策略。还可以寻求各种来源的支持，包括临床医生、朋友和熟人。 一些非药物临床干预或策略也可以改善他们的预后。最近的一项系统综述发现，作为常规抗精神病药物治疗的替代方案，随机分配到某些心理社会项目的精神病患者，与随机分配到常规抗精神病药物治疗的患者相比，有相同或在某些情况下更好的疗效。因此，加强个体应对机制或提供其他心理社会干预，可能有助于减少复发或与停药相关的不稳定风险。 来自朋友、家人和专业人士的支持也有助于患者停药，对于有复发风险的抗精神病药物戒断者尤其重要。 尽管人们对药物治疗的普遍态度发生了重大变化，并且患者不再是被动接受者，但许多精神科医生仍然对帮助患者停止抗精神病药感到不安，他们担心如果出了问题会受到指责。然而，还有一些人支持患者停药或减药的主动要求，甚至鼓励以前没有这样做的病人考虑这一选择。 在进行相关调查时，专业人员普遍反映缺乏指导意见，他们希望确定哪些患者可能在抗精神病药物减少或停用后有良好的结果。不幸的是，尽管一些个体化研究已经确定了预测复发或功能结果的各种患者和治疗特征，但荟萃分析未能确定任何复发的一致预测因子。 现有的指南中很少有关于如何帮助患者停药的指导。关于如何减少和停止使用抗精神病药物的标准证据也很少，但社区和经验丰富的临床医生在停药治疗的不同方法方面有大量的证据。这些资料表明，一种灵活的方法，包括根据个体成功经验不断地自我反思和调整逐渐减少的计划，很可能是成功的和可以接受的。 基于这一经验的官方指导，将鼓励临床医生支持那些希望尝试并停止他们的抗精神病药物治疗的人。NICE目前正在制定停止使用苯二氮平类药物、阿片类药物和抗抑郁药物的指南，希望NICE或类似机构将来也能提供抗精神病药物戒断的指南。 结论 抗精神病药物可以减轻精神疾病的急性症状，从长远来看可能有助于一些人防止复发或抑制持续症状。然而，它们有严重和令人不快的副作用，一些研究表明，如果一些人尝试停止用药，并避免或尽量减少长期用药，他们可能会有更好的长期整体疗效。 根据目前的证据，还无法预测这些人群的具体特征。因此，帮助人们减少或停止使用抗精神病药物是一种合理的治疗选择。然而，对复发的恐惧是一个现实而重大的障碍，专业人员、相关人员和服务机构往往优先考虑短期稳定，这可能会损害长期利益。 在专业人员的支持下，可以通过逐步减少药物治疗来降低复发的风险。即使复发风险的增加不能得到缓解，患者在充分讨论服用抗精神病药物的利与弊后，在大多数情况下应该有权自己决定是否服用。如果他们决定减少或停止服用抗精神病药物，他们应该得到支持；如果他们希望摆脱抗精神病药物的负担，过上更好的生活，他们不应该受到指责或被认为是不理性的。
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