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发表者：伍宁 人已读
无论是在我的专家门诊还是线上的咨询，磨玻璃结节是问的最多的疾病，磨玻璃结节的发病率近年来增加的趋势很明显，同时薄层CT用于体检的推广，客观上也增加磨玻璃结节的发现几率。大家对磨玻璃结节最关心的地方在于其良恶性的鉴别，要求鉴别结节的良恶性，几乎是每个患者都会问的问题，其次问的最多的就是，结节需不需要手术，什么时候手术，因此，我想在这篇文章中好好讲述磨玻璃结节的演化，掌握其发展规律，了解其恶变进程才是鉴别和治疗的关键。
什么是磨玻璃结节呢，肺内出现局部密度增高组织，在CT上表现像磨砂玻璃，因此得名。磨玻璃结节根据里面是否有实质性成分区分为纯磨玻璃结节和混合性磨玻璃结节。
磨玻璃结节是无法在普通胸部X片上显示的，因此，我们提倡低剂量薄层CT用于肺部疾病的筛查，是及其重要的，那需要做增强CT么？肺部小结节是没有必要做增强CT的，重要的地方在于要选择薄层CT，薄层是指CT扫描的层厚，层厚越薄，可以看到的片子就越多，尤其是小结节可以展示的横断面越多，信息也就越多。
部分磨玻璃结节可以进展形成腺癌，腺癌是临床上最常见的肺癌类型，另外一种常见的肺癌类型是鳞癌，鳞癌多生长在大的支气管上，和吸烟关系紧密。腺癌多出现在肺的外周，腺癌在治疗手段上比鳞癌多了一个重要的武器就是靶向治疗，腺癌人群中有30%左右由于出现特定基因的突变，因此对靶向药物敏感，这部分人群又以女性和非吸烟人群为主。靶向治疗是近些年肺癌治疗重要的突破。因此腺癌比鳞癌治疗手段更多，效果更好，生存期也更长。
磨玻璃结节进展成腺癌，是个逐步发展的过程，一般是由正常肺组织-肺泡上皮增生/腺瘤样增生-原位癌-微浸润癌-浸润腺癌-扩散转移的过程。这个转化需要的是漫长的时间，当然，也不是每个结节都必然转化成肺癌，也可能停留在中间某个阶段而固定下来，这个阶段，我们称之为惰性阶段，我经常把一些惰性的结节打比方成休眠火山，结节可能是早期肺癌，但是它处于休眠状态，这种状态下的结节，就像休眠火山一样，我们并不急着去处理，只要远远的观察就行，惰性结节可能一辈子都处于休眠状态，那他在体内并不会妨碍我们的正常生活，可以和我们和谐共生，我们就不需要要去处理它。当然，假如结节不是处于休眠状态，那他在生长和进展过程中，必然出现体积增大，密度增高，实质性成分增多，周边出现毛刺，这些征兆意味着结节在进展，意味着它在向癌症进展，我们完全可以通过定期复查的CT发现结节进展的蛛丝马迹，及时干预，将结节定格在进展成肺癌的早期阶段。这个手术时期的选择，无疑是需要外科医生把握的，太早手术没有必要，太晚手术又达不到完全治愈的目的。
下面，我就用最近手术的实例，演示结节的进展过程：
病例1男性，63岁，19年4月体检发现右肺下叶结节。这个病例表现为纯磨玻璃结节，直径8mm,边界还比较清晰，实质性成分较少，中间似乎有细支气管进入，连续平面可见周围有动脉，但是动脉并没有进入结节中，病理为肺泡上皮增生。
这个例子展示的是肺泡增生，对于一些毛玻璃结节，尤其是有气管或者血管进入的，要可疑恶变，但是这个例子并未进展到肺癌。
病例2，女性，32岁，CT发现右下肺胸膜下纯磨玻璃结节，直径8mm,纯磨玻璃，实质性成分少，紧贴胸膜和叶间裂，胸膜似乎有牵拉的感觉，位于叶间裂的结节尤其要警惕，病理为原位癌。
这个例子展示的是原位腺癌，也就是肺癌的最早期，刚刚由上皮增生转化为肺癌的阶段，原位的概念就是肺癌局限，周围组织无肿瘤细胞浸润，这种情况下，局部切除就能达到根治，不需要后续治疗。
病例3，女性，48岁，CT发现左肺上下叶各有一个结节。上叶结节直径7mm,实质性成分较多，下叶结节直径9mm,几乎全部是实质性结节，两个结节边界都很清楚，病变组织局限，两处病理都是原位腺癌。
这个例子展示的也是原位腺癌，和上面一个例子相比，结节已经有较多的实质性成分，病理是原位腺癌。但是术中冰冻病理很难对周边细小的浸润进行判断，针对这两个结节而言，即使有浸润，也是微浸润腺癌，微浸润腺癌也不需要切除肺叶达到痊愈。
病例4，男性，61岁，CT发现左肺上叶有二个结节。肺尖处结节直径15mm,实质性结节，结节周围毛刺较多，胸膜见牵拉。位于较低位置叶结节直径22mm,实质性结节，有毛刺，有胸膜牵拉，两处病理都是浸润腺癌。
这个例子展示的是浸润腺癌，和上面例子相比，结节明显变大，边界已经不清楚，出现细小的毛刺，毛刺是由于肿瘤生长过程中，对周围纤维组织的牵拉形成，浸润性腺癌需要切除肺叶，还需要根据具体的肿瘤临床分期，确定是否需要后续治疗。
下面展示的是一个门诊的患者，13年发现右肺中叶结节，每年随访CT，最近一次是20年7月，长达7年的随访过程中，结节最大直径增长了1-2mm,我们可以称之为惰性结节。下面三张CT，依此展示的是2013-2017-2020三年的结节形态和变化。
综上所述，区别小结节的进展阶段很重要，同样，判断是不是惰性结节也很重要，小结节良恶性判断，除了CT形态外，是否用过消炎药，消炎药是否有作用，定期复查CT有没有变化都需要详细核查。为了区分一些非特异性感染，像结核、真菌等，还需询问既往是否有感染，是否有鸽子等家禽动物接触病史，肺部转移性肿瘤也不少见，提供详细的肿瘤治疗病史同样重要。
那回到老问题，发现肺部结节，我们该怎么处理呢，这里，我们可以参考美国国立综合癌症网络指南的建议：
磨玻璃结节，6mm以下的结节无需特别处理，对于6mm以上的结节，定期复查胸部CT，如果结节无生长或者无实质性成分增大，则不需要处理，否则的话，需要手术介入。
实质性结节，8mm以下的结节仅需要复查胸部CT，如果稳定的话，无需特别处理。结节大于8mm,可以考虑手术介入。
当然，这里的处理仅仅是一个大的原则，临床上还需要综合考虑患者的既往病史，身体状况，结节的进展状态，总的原则是，不扩大手术指征，不放任肿瘤进展，以最小的创伤，达到最优手术效果。
肺部结节是否需要穿刺，也是我经常需要回答患者的问题，这里我想特别强调，对于手术能够完全切除的结节，不建议穿刺，穿刺出来没有发现肿瘤细胞，不代表不是肿瘤，也仅仅可能是没有穿刺到核心组织，同时，穿刺人为打开胸膜，将病变组织和胸腔连通，本身会导致肿瘤胸腔扩散的危险。
另外需要强调的是，无论门诊还是网上就诊，仅仅提供报告是远远不够的，报告能够提供的信息很少，几乎是无用的。胶片是必需的，如果能提供电子影像资料那就更好，因为电子图像能提供所有层面的影像，这个是分析小结节最全面的资料。
肺癌是恶性肿瘤，但是肺癌的早期阶段，原位癌和微浸润癌可以通过手术根治达到完全治愈，并且不需要后续的治疗，对于这些阶段的肺癌而言，它们和良性肿瘤没有区别，那么根本也不需要闻癌色变，草木皆兵，需要观察的观察，需要早期手术干预的手术干预，既然能治愈，那就没有什么可怕的。
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伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(Universityof Pittsburgh Medical Center)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。
擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。
专家门诊：周五上午，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号) 门诊4楼32诊室。周三下午，华山医院浦东院区（浦东新区红枫路525号），E48诊室。特需门诊时间：周一下午，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站）门诊3楼343诊室。
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发表于：2020-07-15
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