脊柱转移瘤（癌）分离/减压手术

您上一步选择了分离/减压手术，根据病人具体情况预测其生存时间：

预计生存时间较长：分离手术+“放疗”+“有效的系统治疗”南方医科大学第三附属医院骨肿瘤科侯昌禾

预计生存时间较短：减压手术+”放疗“+“有效的系统治疗”

预计生存时间非常短：止痛药+“支持治疗”

解释：

晚期恶性肿瘤病人的生存期预测是一个难题。虽然已有多种预测方法，由于不同患者之间的病情复杂，差异较大，实际不太可能精确预测。这里仅仅分为“较长”、“较短”和“非常短”三种。其中“非常短”指的是患者已进入病重甚至病危状态。患者预计生存期越短，治疗约应该采取创伤尽可能小的选择；相反预计生存期越长，治疗越应该更多的考虑尽可能控制肿瘤，而更少考虑创伤。

具体预测方法参考Tokuhashi评分、Tomita评分等方法，从患者的一般情况（KPS评分），后续还有多少可能有效的系统治疗，有无重要脏器转移等角度来判断。

举例1：病人为晚期肺腺癌多发转移，包括脑转移、肝转移和肾上腺转移，饮食量不多，精神体力稍差，生活需保姆照顾。已经证实肿瘤对ALK TKIs药物和EGFR TKIs药物不敏感，PD-L1表达32%，曾用Pembrolizumab联合培美曲塞和顺铂化疗，化疗期间肿瘤多处进展，后线系统治疗只有多西他赛或培美曲塞可选择。那么我们可以认为该患者预计生存期较短。如果该患者磁共振和CT证实脊柱转移瘤侵犯椎管并压迫脊髓，病人瘫痪和根性痛以及大小便困难，那么可能合适的治疗应该是减压手术+姑息性放疗+多西他赛或培美曲塞。

举例2：病人42岁，12年前患III期乳腺癌，做了乳腺癌根治术，及Tamoxifen维持治疗至40岁。饮食正常，精神体力好，生活完全自理，仍在正常工作。近日腰痛，穿刺活检证实为乳腺癌骨转移，ER、PR和HER2均强阳性表达，后线系统治疗有芳香化酶抑制剂、雌激素受体抑制剂、CDK4/6抑制剂、Lapatinib、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、阿霉素、多西他赛等多种选择。PET-CT证实她仅有腰椎一处转移灶。那么我们可以认为该患者预计生存期较短。如果该患者磁共振和CT证实脊柱转移瘤侵犯椎管并压迫脊髓，病人瘫痪和根性痛以及大小便困难，那么可能合适的治疗应该是分离手术+根治性放疗+芳香化酶抑制剂+曲妥珠单抗。

止痛药指的是包括NSAIDS和阿片类止痛药物，这里对于预计生存期非常短的患者，其使用原则应该是按需给药充分止痛，可使用强效的吗啡、杜冷丁等阿片类药物，而相对少的考虑其不良反应。

根治性放疗的目的在于比较彻底的杀死病灶中的肿瘤细胞。方法是对病灶施加较大的辐射剂量。

姑息性放疗的目的在于尽可能控制肿瘤病灶，延缓其生长。方法是对病灶施加较根治性放疗剂量较小的辐射剂量。

分离手术指的是，对于放疗不敏感并且紧密接触脊髓甚至压迫脊髓的肿瘤，应首先用手术方法切除椎管后壁（黄韧带椎板脊突等），再切除脊髓硬膜周围的肿瘤组织，达到360度环形的脊髓减压，去除任何可能的压迫，最后在脊髓和椎体之间置入骨水泥，使椎体内残存肿瘤组织与脊髓分离开，便于术后用大剂量根治性放疗和积极的系统治疗杀死椎体内残存的肿瘤组织。该手术配合根治性放疗可较好的控制局部肿瘤，有90-95%的概率实现局部控制，缺点是手术规模稍大，出血稍多，根治性放疗剂量大，对周围正常组织存在一定损害，因此适合预计生存期较长身体条件较好的病人。

减压手术指的是，对于预计生存期有限，身体条件一般，而又确实因为一些放疗不敏感的肿瘤压迫脊髓导致瘫痪的患者，可手术有限的切除椎管后壁（黄韧带椎板脊突等），不过度追求360度的环形脊髓减压，术后用有限剂量的姑息性放疗和病人可承受的系统治疗尽可能控制肿瘤进展。该方案优点是手术规模较小，出血较少，姑息性放疗剂量有限，病人更快从治疗创伤中恢复，因此适合预计生存期较短身体条件一般的病人。