详解磨玻璃结节的8大特征，别再谈磨色变！

“你看，肺全白了！”

一场新冠肺炎疫情

让大家谈“磨”色变

当 “磨玻璃影” 四个字

出现在CT影像上

很多人就像见到群“魔”乱舞

以为得了新冠肺炎

又或是得了肺癌……

这不，前一段时间，深圳市民张先生在做胸部CT时就发现了肺磨玻璃结节，可把他担心坏了。

结果医生看一眼片子，轻描淡写说：“不是什么大问题，先随访吧！”

▼

“磨玻璃”结节到底是啥，

为什么大家觉得它这么可怕？

今天就来揭开它的神秘面纱！

?

深圳市肺结节联盟发起人、中国肿瘤防治联盟深圳肺癌专委会主委、深圳市第三人民医院胸外科主任乔坤表示，很多人担心磨玻璃结节是早期肺癌，但其实不一定是癌。有时候，肺部炎症、 出血、 纤维化（炎症后遗留的瘢痕）都可以造成此变化。这些良性改变随着时间推移会逐渐缩小或消失，一般不会增大。我们姑且称之为“友军”。

?

▲肺癌的病理类型

纯磨玻璃结节者们，

您还紧张吗？

“磨玻璃”结节是良性还是恶性，

还可以通过以下8种特征来分辨：

?

肿瘤性病变绝大多数边界清晰，可全部或部分毛糙，其病理学基础可能为以下三个方面：浸润性肿瘤的生长方式、肿瘤周围软组织的炎性反应、在小血管或淋巴管癌性栓子的形成。

在病理上，肿瘤性病变边界清晰可能是由于肿瘤的堆垛式生长，或是肿瘤生长过快挤压周围肺组织造成的假包膜。

良性结节的边界大多较模糊，其主要原因是炎性细胞浸润，肺泡病变向邻近肺泡逐渐蔓延，病变部分与正常肺组织间无截然分界。

不过边界清楚，也不一定就是肿瘤。比如，局灶性纤维化和机化性肺炎有清晰的边界，这是由于纤维化或含气腔隙造成的肺泡间隔增厚，与恶性肿瘤在多层螺旋CT(MDCT)上表现相似。

同时，边缘模糊也可以发生在周围型肺癌，是周围型肺癌的非典型表现，大多发生在黏液性支气管肺泡癌(BAC)，其由黏液性物质在肿瘤周围的肺泡腔緊集造成，这类似于炎症边界的表现。

为了让大家更好理解，

来看两个案例：

（两个结节均较小，无分叶毛刺）

?

小结节内见空泡(见下图)，且边界不清，诊断为良性。

小结节内见扩张支气管(见下图)，边界清晰，诊断为恶性结节。

看起来差不多

结果却是天壤之别

▽

结论：

边界清晰与否是鉴别结节良恶性的一个重要征象，但需要考虑肺基础病变（如肺气肿、肺充气不足等）对病灶边界显示的影响。

该征象是诊断恶性肿瘤的重要征象之一。

肿瘤周边或部分边缘的放射状短细毛刺影，近瘤体端略粗，不与胸膜相连，远端无分支。其病理基础为，肿瘤细胞向邻近支气管血管鞘或局部淋巴管浸润蔓延，引起支架结构渗出、纤维化、增生等而形成。

通过毛刺征，结合肿块的其他恶性征象，对肺结节的恶性诊断有着重要意义。需要注意的是，应与炎症、肉芽肿、其他肺内良性孤立肿块相鉴别。

脏层胸膜侵犯( ceral pleural invasion，VP)，定义为肿瘤侵犯超过脏层胸膜弹力层以及侵袭脏层胸膜表面，是非小细胞肺癌( NSCLC)T分期从T1提高到T2a、从IA期提高到lB期的一个重要因素，也是患者术后是否需要化疗的重要临界点，对 NSCLCE患者的预后评估及术后治疗有重要指导价值。

其对预后的影响，可能与肿瘤容易通过胸膜淋巴管转移或胸膜腔内脱落直接播散有关。因此，手术前后判断肺内肿瘤是否伴胸膜侵犯非常重要。

胸膜凹陷征又称为胸膜牵拉征，主要由于临近病变结构内有较多纤维增生或局部肺不张导致胸膜凹陷、胸膜粘连增厚等原因造成。CT显示为脏层胸膜局部失去连续走行，局部形成小角形阴影，其底部在胸壁，尖段指向病灶。

恶性肿瘤伴胸膜凹陷的病理基础是肿瘤内部纤维化、瘢痕形成伴随来自瘤体方向的牵拉，收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜从而引起凹陷。

请看来一组病例，

哪些是恶性肿瘤呢？

结论：

判断脏层胸膜侵犯可影响肺癌分期，且为患者术后是否需要化疗的重要临界点，对非小细胞肺癌患者的预后评估及术后治疗有重要指导价值。因此，医生应尽量准确评价病灶的胸膜浸润情况，以指导诊疗及提示预后。

晕征(halo sign，HS)为CT图像上实性结节围的磨玻璃样衰减区，由 Kuhlman在侵袭性霉菌感染中首次提出，曾一度认为是诊断该和疾病的较特异征象。随着研究的深入，发现晕征可以出现在很多不同性质的病变。

表现为晕征的病变，应与以下病灶相鉴别：

常见于侵袭性肺曲霉病、毛霉菌病、念珠菌病、肺孢子菌病、隐球菌病、单纯疱疹病毒肺炎、巨细胞病毒肺炎等炎症渗出或肉芽肿性炎症。患者常有免疫功能损害、糖尿病或腎病等基础疾病。病灶常呈多发，大小不等，边绿不清。病灶整体及实性成分一般无分叶、毛刺等改变。仅有少数病灶与恶性肿瘤难以鉴别，结合实验室检查及抗炎治疗或抗真菌药治疗无效后应考虑恶性肿瘤并及时获取病理。

常见于韦格内肉芽肿( wegener sgranulomatosis)、子宫内膜异位症等。病灶单发或多发，结节内实性成分常较多，周围晕环厚度与实性成分直径相比较小。

可见于多种肿瘤，如肺腺癌、淋巴瘤、转移瘤及其他原发肿瘤。随着肿瘤细胞的生长，周围组织被肿瘤细胞浸润，浸润早期CT图像上可表现为磨玻璃密度影围绕在实性成分周围，病灶与周围正常肺组织边界清晰，可有分叶、毛刺、胸膜凹陷、血管侵犯等恶性征象，随访观察病灶增大，肺内及纵隔可见受侵改变，此时增强检查可为诊断提供一些线索。

结论：

晕征病灶鉴别诊断中结合患者的免疫状态、实验室检查及有无其他基础疾病，从而做出准确诊断，对于持续存在的病灶(抗炎或其他治疗后随访3个月以上仍存在的病灶，并且复查时没有变小或消失)需警惕恶性可能性，应根据病灶大小和其他良恶性征象综合考虑随访或到胸外科就诊。

反晕征( reversed halo sign，RHS)是指胸部CT肺窗上，表现为中心磨玻璃低密度影、外周呈环形或新月形实性高密度影的CT征象。

与晕征类似，反晕征形成的病理机制也是各有不同，主要与以下几种病变鉴别：

侵袭性真菌感染(肺曲霉菌、毛霉菌)、肺结核、南美芽生菌等地方菌属、细菌性肺炎、肺孢子虫肺炎、结节性硬化等。感染性疾病的病灶常多发，病灶边界不清，形态多样。肺结核，其肺内及反晕征内可见簇状小结节、树芽征、病灶形态差异较大等影像表现，患者常伴随相应的感染症状，结核菌培养有助于明确诊断。真菌感染常为肺内多发病灶，边界欠清晰，患者多有基础疾病或免疫力低下病史。

机化性肺炎、非特异性间质性肺炎、结节病、韦格肉芽肿、肺栓塞。机化性肺炎较为多见，多发或单发，以多发常见，其晕环较薄且较光滑，磨玻璃晕环密度浅濙。

肺腺癌、淋巴瘤样肉芽肿、转移瘤。肺内发现单发或多发反晕环，病灶常较小，晕环可完整或缺损，晕环內部可为正常肺组织也可为较浅濙磨玻璃密度，瘤肺边界清晰，若有其他恶性结节的征象，须警惕早期肺腙癌可能。

该病灶需要与滤泡性细支气管炎相鉴别，其可表现为多发环绕支气管血管周围的磨玻璃，工作中应注意观察病灶与支气管血管的关系及肺内其他慢性改变，因其常与慢性气道病变有一定相关。

放疗、射频消融后改变。有明确的病史，病变范围一般较大。

结论：

反晕征为非特异性的CT影像征象，虽然部分疾病的反晕征影像表现具有一定特点，临床工作中若能结合患者的临床信息，例如患者的免疫状态、实验室检查及有无其他基础疾病，将可以帮助做出更准确的判断，但对于持续存在的单发病灶须警惕恶可能性，即使病灶比较小，也应仔细辨别、谨慎处理。

实性成分=肿瘤浸润or 肺泡塌陷？

CT图像上部分实性磨玻璃结节中实性成分的不同表现，对结节的定性意义重大。

对于良性或浸润前病变，结节内的实性成分可以是肺泡塌陷、纤维化、出血或粘液成分，多为规则的多边形或圆形，边界清晰。

对于浸润性病变，结节内的实性成分往往代表着癌性浸润灶的大小、数量和范围，边界多不清。病灶内实性成分，与病灶恶性程度及患者预后密切相关，为不良预后因素。

结论：

部分实性磨玻璃结节内的实性成分与浸润性病变有一定相关性，但要仔细观察实性成分的CT征象，鉴别是肿瘤浸润还是肺泡塌陷、纤维化、出血、粘液等。

空气支气管征( air bronchogram sign)，又名支气管气象、支气管充气征、支气管含气显影、空气支气管像。

在病变的肺组织区域中见到透亮的支气管影，称之为空气支气管征。肺炎症性疾病空气支气管征内支气管壁柔软，无僵硬，分支自然，支气管由粗变细。

肺癌内支气管的改变包括支气管本身如管腔、管壁的局部改变(管腔扩张、狭窄和闭塞或者合并存在，管壁毛糙)以及支气管树形态、走行的整体改变(枯树枝征)，常伴分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征等。

形成的病理机制主要有以下两方面：

①癌细胞包围和浸润支气管，导致支气管出现扭曲、扩张、变尖或中断；

②支气管近端癌性浸润或分泌物潴留成活瓣样通气，导致远端支气管扩张、受累。

结论：

空气支气管征是鉴别病灶良恶性的一个重要指标，尤其是在实性成份较多的病变中，“支气管的枯树征”是恶性肿瘤的重要征象。