围手术期——抗微生物药

抗微生物药

抗微生物药是指用以治疗病毒、衣原体、支原体、螺旋体、立克次体、细菌、真菌等病原微生物所致感染的各种药物。抗菌药物包括由微生物（如细菌、真菌、放线菌）生物合成所产生的抗生素及人工半合成、全合成的药物。细菌对抗菌药物易产生耐药性，故临床用药时应根据药敏试验结果来合理选择。抗病毒药进展较快，但仍然不能完全灭杀感染病毒，只能抑制病毒的繁殖，药物毒副作用较常见。抗真菌药有抗浅部真菌感染药和抗深部真菌感染药，前者有抗真菌抗生素、特比奈芬、奈替芬等；后者有氟胞嘧啶、两性霉素B、咪唑类抗真菌药（酮康唑、氟康唑、伊曲康唑）。咪唑类抗真菌药是目前临床抗真菌治疗的重要药物。

概论：抗菌药物是指由微生物（如细菌、真菌、放线菌）生物合成所产生的抗生素及人工半合成、全合成，临床用于防治细菌性感染疾病的一类药物的总称。理想的抗菌药物应具备：①对致病菌有高度选择毒性而对宿主无毒或毒性极低，或能与其他抗病原微生物药联合应用增强疗效，灭杀病原体；②细菌对其不易产生耐药性；③具有优良的药动学特点，最好为速效、强效及长效药物；④性状稳定，不易被酸、碱、光、热、酶等所破坏；⑤使用方便，价格低廉。

一、基本概念

药物抑制或灭杀病原菌的范围，称为抗菌谱。对多种病原微生物有抑制、灭杀作用的称为广谱抗生素，如氟喹诺酮类、四环素类、氯霉素等对多种革兰阳性菌和阴性菌都有抑制作用。对一种或有限的几种病原微生物有抑制、灭杀作用的称为窄谱抗菌药，如青霉素类对革兰阳性菌及少数的革兰阴性菌有作用。

抗菌活性是指药物抑制或杀灭病原菌的能力。临床上一般将抗菌药物分为杀菌药和抑菌药两类，按应用普通治疗剂量后，在血清和组织中的药物浓度所具有的杀菌或抑菌性能而区分。如青霉素类、头孢菌素类、氨基苷类、多黏菌素类等为杀菌药；大环内酯类、四环素类、氯霉素类等为抑菌药。抗菌活性的大小通常以最低抑菌浓度（MIC）或最低杀菌浓度（MBC）作为评价指标。

对药物安全性的评价，通常用其半数致死量与半数有效量的比值表示，称化疗指数。一般化疗指数越大，药物的毒性越小，疗效越好。但化疗指数不作为安全性评价的唯一指标，如青霉素的化疗指数很高，但也可引起过敏性休克甚至死亡。

二、抗菌药物作用机制

抗菌药物主要是通过干扰病原微生物的生理生化代谢过程而产生抗菌作用。现将几种主要作用方式简介如下：

1，抑制细菌细胞壁合成：细菌细胞壁主要结构成分是胞壁黏肽。胞质内黏肽前体的形成可被磷霉素与环丝氨酸所阻碍；胞质膜阶段的黏肽合成可被万古霉素和杆菌肽所破坏；青霉素与头孢菌素类抗生素则能阻碍直链十肽二糖聚合物在胞质外的交叉联接过程。

2，抑制细胞膜功能：通过抑制细胞膜功能发挥抗菌作用的药物，主要包括两性霉素B、多黏菌素和制霉菌素等。

3，抑制或干扰细菌细胞蛋白质合成：抑制蛋白质合成的药物主要有氨基苷类、四环素类、大环内酯类、氯霉素类等。氯霉素、林可霉素和大环内酯类抗生素能与核蛋白体50S亚基结合，使蛋白合成呈可逆性抑制；四环素等能与30S亚基结合而抑菌；氨基苷类等能与30S亚基结合而杀菌。

4，抑制DNA、RNA的合成：抑制核酸合成的药物主要有喹诺酮类、磺胺类及其增效剂、乙胺嘧啶和利福平等。喹诺酮类抑制DNA回旋酶，阻碍敏感细菌DNA的复制；利福平能抑制以DNA为模版的多聚酶，阻碍mRNA的合成；磺胺类与甲氧苄啶可分别抑制二氢叶酸合成酶与二氢叶酸还原酶，妨碍叶酸代谢，最终影响核酸合成。

三、抗菌药物分类

1，按生物活性分类：可分为：抗革兰阳性球菌抗菌药物、抗革兰阴性球菌抗菌药物、光谱抗菌药物、抗厌氧菌抗菌药物、抗结核分枝抗菌药物等。

2，按化学结构分类：可分为：①青霉素类；②头孢菌素类；③其他β-内酰胺类，以上3类统称为β-内酰胺类；④氨基糖苷类；⑤四环素类；⑥大环内酯类；⑦林可霉素类；⑧磺胺类；⑨喹诺酮类；⑩硝基呋喃类；⑪硝基咪唑类。

抗生素

抗生素：系指由细菌、真菌或其他微生物在生长繁殖过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。

一、青霉素类

青霉素类抗生素均含有6-氨基青霉烷酸（6-APA）母核，具有共同的抗菌作用机制——影响细菌细胞壁合成，为繁殖期杀菌药。对人体毒性小，但可致过敏反应，各品种之间有交叉过敏反应，使用前均需做皮肤过敏试验。根据其抗菌谱及抗菌作用特点，可分成以下五类。

1，天然青霉素：以青霉素G在临床上最常用。主要作用于革兰阳性菌及某些革兰阴性球菌和螺旋体。

2，耐酶青霉素：有甲氧西林、萘夫西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等。本类青霉素的特点是耐青霉素酶，主要用于耐青霉素葡萄球菌感染的治疗。除甲氧西林外，其他品种均耐酸，口服吸收，可口服或注射给药。临床公认本组中最好的品种为氯唑西林。

3，光谱青霉素：有氨苄西林、阿莫西林、依匹西林、海他西林、美洛西林、匹氨西林等。对革兰阳性及革兰阴性菌均有杀菌作用，耐酸可口服，但不耐酶。临床应用的品种主要是氨苄西林及阿莫西林。

4，抗铜绿假单胞菌光谱青霉素：由羧苄西林、磺苄西林、替卡西林、阿洛西林、呋布西林、哌拉西林、阿帕西林。此类青霉素抗菌谱与氨苄西林相似，其特点是对铜绿假单胞菌有良好抗菌活性。其代表性品种为哌拉西林。

5，抗革兰阴性杆菌青霉素：有美西林、匹美西林、替莫西林等。为窄谱抗生素，主要对肠杆菌科细菌有较好抗菌活性。美西林与其他β-内酰胺类合用常有协同作用。

青霉素G

药理作用：本品不耐酸，口服吸收差。肌内注射吸收好，半小时后血药浓度达到峰值，2~4h胆汁浓度达峰值。广泛分布于组织、体液中，易透入炎症组织，难透入眼、骨组织、无血供区、脓腔及脑脊液中。血浆蛋白结合率为45%~65%，半衰期约为30min。主要经肾排泄。

本品对生长繁殖期的细菌有较强杀灭作用。对多数革兰阳性球菌（链球菌、肺炎球菌、敏感葡萄球菌）、革兰阴性球菌（脑膜炎球菌、淋病双球菌）有强大抗菌活性；对某些革兰阴性杆菌（白喉杆菌）、各种螺旋体、放线菌、索状芽孢杆菌属等亦有较好的抗菌效果。

临床应用：青霉素G是多种感染治疗的首选抗生素。①肺炎球菌引起的肺炎、脓胸、脑膜炎等；②A组或B组溶血性链球菌所致的各种感染，如咽炎、猩红热、蜂窝织炎、化脓性关节炎、肺炎、心内膜炎、败血症等；③敏感葡萄球菌所致感染，如化脓性脑膜炎；④淋病双球菌及梅毒螺旋体感染所致的淋病、梅毒；⑤革兰阴性杆菌感染所致的破伤风、白喉、炭疽病治疗时须与抗毒素并用；⑥对于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行口腔手术后操作前，使用青霉素G可预防感染性心内膜炎的发生。

用法用量：①肌内注射：成人每日量为80万~320万U，可分3~4次给药；儿童每日量为3万~5万U/kg，可分2~4次给药。②静脉滴注：成人每日量为200万~2000万U，分2~4次给药；儿童每日量为20万~40万U/kg，分4~6次加入葡萄糖液50~100ml中作间歇快速滴注，0.5~1h内滴注完毕。

不良反应：①过敏反应发生率较高，可引起过敏性休克；②毒性反应肌内注射部位可发生周围神经炎，鞘内注射和全身大剂量应用可引起肌肉痉挛、抽搐、昏迷等；③其他有赫氏反应、二重感染等。

注意事项：①用药前必须做过敏试验，过敏者禁用；②与其他β-内酰胺类抗生素可能发生交叉过敏反应；③本品可经乳汁使婴儿过敏，哺乳期妇女慎用。

制剂规格：注射用青霉素钠：0.24g（40万U），0.48g（80万U），0.6g（100万U）；注射用青霉素钾0.25g（40万U）。

阿莫西林

为对位羟基氨苄西林，又名羟氨苄青霉素。

药理作用：为光谱抗生素，对格兰阳性及阴性菌均有作用。不耐酶，对产酶菌无效。对肠球菌及革兰阴性菌有较强抗菌活性，对肺炎双球菌与变形杆菌作用强于氨苄西林。

本品耐酸，口服吸收好。口服及肌内注射后达峰时间分别为2h和1h，t_1/2为1~1.3h。给药后6h尿中排出量为给药量的45%~68%。

临床应用：主要用于敏感菌所致的呼吸道、尿路、胆道感染及伤害。

用法用量：成人：每日量1~4g，分3~4次给药；儿童每日量为50~100ml/kg，分3~4次给药。

不良反应：不良反应发生率为5%~6%，常见为胃肠道反应、皮疹等。

注意事项：①青霉素过敏者禁用；②传染性单核细胞增多症患者慎用或禁用；③不宜与口服避孕药同服。

制药规格：胶囊：0.25g；干糖浆：125mg（包）；口服混悬液：5ml：125mg，5ml：250mg。

二，头孢菌素类

头孢菌素为一簇光谱半合成抗生素，均含有7-氨基头孢烷酸（7-ACA）的母核，在3位及7位碳原子上加入不同的基团，形成具有不同抗菌活性和药动力学特征的各种头孢菌素。头孢菌素类具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素少等优点。按其上市年代的先后和抗菌性能的不同将其分为四代。

第一代头孢菌素抗菌谱窄，主要作用于革兰阳性菌，抗菌活性强于第二、三代，对革兰阴性菌效差，对β-内酰胺酶不稳定，t_1/2偏短，多在0.5~1.5h内，脑脊液浓度低，对肾脏有一定毒性。目前临床主要使用的品种有头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定等。

第二代头孢菌素抗菌谱较第一代广，对革兰阳性菌作用与第一代相仿或略差，对多数革兰阴性菌作用明显增强。对β-内酰胺酶较稳定，除个别品种（头孢尼西）外，t_1/2仍偏短，脑脊液中浓度较高，肾脏毒性小。其代表性品种有头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛等。

第三代头孢菌素抗菌谱广，对革兰阳性菌效差，对革兰阴性菌，特别是肠杆菌科细菌有强大的抗菌活性，对β-内酰胺酶稳定，t_1/2延长，能透入脑脊液中，对肾脏几乎无毒性。其代表品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等。

第四代头孢菌素抗菌谱较第三代更广，对革兰阳性球菌抗菌活性增强，对β-内酰胺酶特别是超广谱质粒酶和染色体酶稳定。其代表品种有头孢吡肟、头孢匹罗等。

头孢唑啉

又名先锋霉素V，为半合成的第一代头孢菌素。

药理作用：本品对金黄色葡萄球菌（包括产酶菌株），肺炎链球菌、化脓性链球菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等有较强抗菌活性。对革兰阴性菌所产生的β-内酰胺酶不稳定，易产生细菌耐药性。

本品肌内注射后1~2h血药浓度达峰值，血浆蛋白结合率为74%~86%，t_1/2为1.8h。除脑组织外，全身分布良好，80%~90%给药量于24h内自尿中原形排出。

临床应用：主要用于治疗敏感菌所致的呼吸道感染、败血症、感染性心内膜炎、肝、胆系统感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。也可作为心脏手术和胆囊切除术预防感染用药。

用法用量：肌内或静脉注射。成人：一次0.5~1g，每日3~4次，病情严重者可适当增加剂量，但不超过每日10g为限。预防手术感染可手术前半小时肌内或静脉给药1g，术中给0.5~1.0g，术后每6~8h给0.5~1.0g。儿童每日量为40~100mg/kg，分3~4次给药，病情较重可适当增加剂量。

不良反应：不良反应发生率较低。偶见皮疹，荨麻疹、发热、血清病样反应等过敏症状。肌内注射可出现局部疼痛、静脉注射可致静脉炎。

注意事项：①青霉素过敏者及肾功能不全者慎重；②供肌内注射剂有时含利多卡因，不可误注静脉内。

制剂规格：粉针剂：0.2g，0.5g。

头孢呋辛

又名头孢呋肟，为半合成的第二代头孢菌素类。

药理作用：对多数革兰阳性菌有良好的抗菌活性。对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌、普鲁威登菌、流感杆菌、奈瑟菌属等革兰阴性杆菌等有较强作用。对葡萄球菌和某些革兰阴性杆菌的β-内酰胺酶稳定。是第二代头孢菌素中抗菌作用较突出的品种。

肌内注射后0.5~1.0h血药浓度达峰值，血浆蛋白结合率为30%~50%，t_1/2为1.1~1.4h。体内广泛分布于各组织、体液中。脑膜炎时可透过血脑屏障在脑脊液中达治疗浓度。24h内药物绝大多数以原形从肾排出。

临床应用：主要用于敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染、细菌性脑膜炎、败血症的治疗。还可用于胃切除、胆囊切除、胸外科及妇科大手术等预防术后感染用药。

用法用量：肌内注射或静脉注射。成人：每8h给0.75~1.5g，病情严重者可增加至6g。儿童：每日量为30~100mg/kg，分3~4次给药。

不良反应：不良反应轻而短暂。常见为肌内注射部位疼痛、皮疹、血清转氨酶升高等。偶见静脉炎、嗜酸性粒细胞增多、血红蛋白降低或Coombs试验阳性。

注意事项：①对青霉素过敏者慎用；②不可与氨基糖苷类抗生素置同一容器中注射；③与高效利尿药联合应用可致肾损害。

制剂规格：粉针剂：每瓶0.25g，0.5g，0.75g，1.0g，1.5g。

头孢曲松

又名头孢三嗪。为半合成的第三代头孢菌素。

药理作用：对革兰阴性杆菌产生的光谱β-内酰胺酶高度稳定，对革兰阴性杆菌，特别是肠杆菌科细菌有强大抗菌活性，对革兰阳性球菌抗菌作用不如第一代投保菌素。

口服不吸收，肌内或静脉给药后可被充分吸收。药物吸收后，组织穿透力强、体内分布广，可在各组织、体腔、体液中达到有效抗菌浓度，尤以胆汁中浓度较高。可透过血脑屏障及胎盘屏障。半衰期为7~8小时。主要以原形经肾与肝消除，其中50%~60%经肾随尿液排泄，40%~50%自胆道经肠道排出。

临床应用：用于治疗敏感菌所致的呼吸道感染、腹腔感染、泌尿生殖系统感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、耳鼻喉感染等。也可作为手术前预防用药。

用法用量：肌内或静脉注射给药。成人：1~2g/次，1次/日，4~14日一疗程；危重患者或由中度敏感菌引起的感染4g/次，1次/日，通常4~14日一疗程，严重复杂感染可适当延长；预防污染或非污染手术之后感染，推荐在术前30~90分钟单次注射1~2g。治疗淋病的推荐剂量为单剂肌内注射0.25g。小儿常用量：按体重20~80mg/kg，一次/日。12岁以上儿童成人剂量。

不良反应：不良反应少见，总发生率5%~7%。严重程度及发生率与治疗的剂量、疗程有关。表现为皮疹、药物热等过敏反应，恶心、呕吐等胃肠道反应；实验室检查异常，如白细胞减少、血小板减少、嗜酸性粒细胞增多；偶见肝肾功能异常，表现为一过性血清氨基转移酶、碱性磷酸酶或胆红素升高，血尿素氮、肌酸酐升高。

注意事项：①为防发生严重不良反应，禁止与含钙药物混合或联合使用，即使是在不同部位使用不同给药方式，在使用该药48h内不宜使用含钙药物；②交叉过敏反应：对一种头孢菌素类过敏者对其他头孢菌素也可能过敏；对青霉素类、青霉素衍生物或青霉胺过敏者也可能对头孢菌素类过敏。对青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜选用头孢菌素类；③对有胃肠道疾病史者，特别是溃疡性结肠炎者及胆道阻塞者慎用；④25℃以下保存。

制剂规格：注射用头孢曲松（按头孢曲松计）：0.25g，0.5g，1.0g，2.0g。

头孢噻肟

又名头孢氨噻肟。为半合成的第三代头孢菌素。

药理作用：对A组、B组溶血性链球菌高度敏感。对革兰阴性菌特别是肠杆菌科细菌有极强的抗菌活性。流感杆菌和淋病双球菌（包括产β-内酰胺酶菌株）对本品高度敏感。阴沟杆菌、产气杆菌、脆弱类杆菌对本品有耐药性。

口服不吸收，肌内注射后半小时血药浓度达峰值。血浆蛋白结合率为30%~45%,t_1/2约为1.2h。体内分布较广，胆汁中浓度高，难透过血脑屏障。24小时内约60%给药量以原形排出。

临床应用：用于治疗敏感菌所致的败血症、脑膜炎、呼吸道感染、尿路感染等，疗效佳。也可作为其他组织或器官感染的治疗或手术预防用药。

用法用量：肌内或静脉注射给药。成人及12岁以上儿童：每次1~2g，每日2次；严重感染可加大剂量，但最高不超过每天12g，分3~4次给药。早产儿和新生儿按每天50mg/kg分2次给药。婴儿和儿童按每天50~100mg/kg分2次给药。最高剂量可达200mg/kg，分3~4次给药。淋病，单次剂量0.5~1.0g，肌内注射。

不良反应：常见为皮疹、药物热、胃肠道反应，静脉炎。部分患者可出现短暂性碱性磷酸酶、血清转氨酶升高。偶见腹泻、头痛、麻木、呼吸困难和面部潮红。罕见有白细胞减少或血小板减少。

注意事项：①对青霉素过敏者及肾功能严重障碍者慎用；②长期应用可致假膜性结肠炎；③本品与氨基糖苷类抗生素合用时不能混在同一容器中，应分开注射给药。

制剂规格：注射用头孢噻肟钠（按头孢噻肟计算）：0.5g，1.0g，2.0g。

头孢吡肟

又名马斯平，为第四代注射用头孢菌素。

药理作用：本品对甲氧西林敏感的金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等均有良好的抗菌作用，对革兰阴性球菌和肠杆菌科细菌的抗菌活性明显强于头孢他啶，对铜绿假单胞菌亦有良好作用。耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌、黄杆菌属及厌氧菌对本品耐药。

组织分布广，一次静脉注射2g，组织中有效药物浓度可维持8~12h。血清蛋白结合率为15%~19%。血清消除半衰期t_1/2约为2h，老年人的t_1/2可延长至3h，肾功能减退者的t_1/2明显延长。80%~90%以原形由尿排泄出。

临床应用：用于敏感菌所致的呼吸道感染、皮肤和软组织感染、尿路感染、骨感染、败血症、妇科感染及其他全身严重感染。

用法用量：2~4g/日，分2次静脉注射；治疗严重感染可增加至6g/日。

不良反应：主要有恶心、腹泻、呕吐、便秘等胃肠道反应及皮疹、头痛。发生率1.2%~3.2%，偶见口腔及阴道念珠菌感染、假膜性肠炎、局部疼痛和静脉炎。

制剂规格：粉针剂：0.5g，1.0g。

三、其他β-内酰胺类

（一）头霉素类

抗菌谱广，对革兰阴性菌作用较强，对多种β-内酰胺酶稳定。对厌氧菌包括脆弱类杆菌具有良好抗菌活性。临床常用于口腔外科、腹部外科和妇产科等需氧菌和厌氧菌的混合感染。主要代表性品种有头孢西丁、头孢美唑。

（二）碳氢霉烯类

为抗菌谱最广，抗菌作用最强的一类抗生素，对β-内酰胺酶高度稳定，且本身又有抑酶作用，故具有光谱、强效、耐酶、抑酶等特点。临床应用较广的品种为亚胺培南/西司他丁的合剂，称为泰能。主要用于多重耐药菌、产酶菌所致的革兰阴性菌感染、混合感染、病原菌不明或免疫缺陷者感染。

亚胺培南/西司他丁

系亚胺培南与西司他丁的配伍制剂。

药理作用：本品抗菌谱广，具高度抗菌活性。对革兰阳性和阴性需氧菌及厌氧菌皆有极强抗菌作用。对多重耐药菌或产β-内酰胺酶细菌亦有良好抗菌活性。

西司他丁无抗菌作用和β-内酰胺酶抑制作用，主要通过抑制肾脱氢肽酶活性、减少亚胺培南降解，提高亚胺培南血药浓度而起作用。

口服不吸收，一次给予治疗剂量后，可在痰液、肺、扁桃体、上颌窦、肾、前列腺、胆汁、女性生殖器官、腹腔渗出液、伤口引流液中达到有效治疗浓度。亚胺培南血清蛋白结合率为20%，西司他丁为40%，t_1/2为1小时。

临床应用：用于敏感菌所致的腹膜炎、肝胆感染、腹腔内脓肿、阑尾炎、妇科感染、下呼吸道感染、皮肤和软组织感染、尿路感染、骨和关节感染及败血症等的治疗。

用法用量：静脉滴注1~3g/日，分2~4次给药，每1g本品滴注时间应在1小时以上；肌肉注射为每12小时500mg或750mg。极量为4g/日。

不良反应：常见有恶心，、腹泻、呕吐、药疹、静脉炎、血清转氨酶升高、血小板增多和嗜酸性粒细胞增多等。病人如有中枢神经系统疾病、肾功能不全或给药剂量较大时，可引起惊厥、意识障碍等严重反应。

注意事项：本品不宜与其他β-内酰胺类抗生素合用，不得与乳酸盐溶液配伍。肌内注射剂因含利多卡因不得用于严重休克和心脏传导阻滞病人。禁用于中枢神经系统感染和3个月以下婴儿感染。有中枢神经系统疾病、肾功能不全者慎用。

制剂规格：粉针剂：0.25g，0.5g，1.0g。

（三）单环类

抗菌谱较窄，对革兰阳性菌和厌氧菌活性低，但对革兰阴性菌，包括气单胞菌属有强大杀菌作用，具有耐酶、低毒、与青霉素无交叉过敏反应等优点。临床应用的品种为氨曲南，用于革兰阴性菌所致的严重感染。

（四）氧头孢烯类

抗菌谱广，对革兰阴性菌有较强的抗菌活性，对厌氧菌包括脆弱类杆菌亦有良好作用，对多种β-内酰胺酶稳定，血药浓度维持时间久。拉氧头孢为代表性品种，但因影响凝血功能，大剂量用药时可导致出血倾向。

（五）β-内酰胺酶抑制剂

对β-内酰胺酶有较强抑制作用，但本身无抗菌活性，与β-内酰胺类抗生素合用时能显著增强后者的抗菌作用。临床应用的品种有克拉维酸（棒酸）与阿莫西林的合剂，舒巴坦与氨苄西林的合剂，主要用于产酶菌所致的各种感染治疗。

阿莫西林/克拉维酸

系阿莫西林与克拉维酸的配伍制剂。

药理作用：克拉维酸可与β-内酰胺酶形成稳定的复合物，抑制后者活性。与阿莫西林配伍后，二者产生协同作用，使阿莫西林抗菌谱增宽，抗菌活性显著增强。对多种产酶菌，如葡萄球菌、肠球菌属、肠杆菌科细菌、脆弱类杆菌等有效。

临床应用：用于敏感菌引起的尿路、呼吸道、盆腔、皮肤软组织感染。

用法用量：一般感染，用2:1片，每次一片，每8小时服用1次；重症或呼吸道感染，用4:1片，每次1片，每6~8小时服用1次。

不良反应：不良反应发生率为5%~6%，常见为胃肠道反应、皮疹等。

注意事项：①青霉素过敏者禁用；②传染性单核细胞增多症患者慎用或禁用；③不宜与口服避孕药同服。

制剂规格：片剂：375mg（2:1片），625mg（4:1片）。

四，氨基糖苷类

氨基糖苷类抗生素系一个氨基环醇与一个或多个氨基糖分子通过配糖键连接而成。包括：①由链丝菌属培养滤液中获得者如链霉素、卡那霉素；②由小单胞菌属的培养滤液中获得者如庆大霉素、西索米星；③半合成品种有阿卡米星、奈替米星等。本类抗生素具有以下共同特点：①水溶性及稳定性好；②口服吸收差，须肌内注射或静脉滴注给药；③对各种需氧革兰阴性菌如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属具高度抗菌活性；④作用机制主要是抑制细菌蛋白合成，具杀菌作用；⑤与血浆蛋白结合率低，多数以原形经肾排泄；⑥细菌对不同品种有部分或完全较差耐药性；⑦均具有不同程度的耳、肾毒性及神经肌肉阻滞作用。

庆大霉素

庆大霉素由小单胞菌产生，含有C₁、C_1a、C₂等组分。

药理作用：抗菌谱广，对大肠埃希菌、产气杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌属、枸橼酸杆菌以及葡萄球菌等有较强抗菌活性。链球菌、肺炎球菌和厌氧菌对本品耐药，由于本品临床应用广泛，耐药菌株呈逐渐递增之势。

肌内注射后0.5~1.0h血药浓度达峰值。主要分布于细胞外液，血浆蛋白结合率0%~25%，其有效与安全的血药浓度较低（4~8mg/L）。t_1/2为2~3h，主要经肾排泄，部分经胆汁入肠排出。

临床应用：主要用于敏感菌所致的严重感染，如败血症、尿路感染、胆道感染、呼吸道感染、烧伤感染、皮肤软组织感染等。可与β-内酰胺类联合应用治疗肠球菌感染。

用法用量：肌内注射，1次80mg，每日2~3次，间隔8h。重症感染1日用量可达5mg/kg。静滴，1次80mg，溶于100ml输液中于半小时内滴完，每日3次。新生儿每日2~4mg/kg，分2次给药。

不良反应：①肾、耳毒性。如蛋白尿、血尿、尿量减少及耳鸣、听力模糊等。②神经肌肉阻滞症状。如呼吸困难、嗜睡、极度软弱无力等。

注意事项：①用药期间须监测血药浓度，特别是新生儿、老年人及肾功能不全者；②停药后若发现听力减退、耳鸣等应引起警惕；③严格掌握用药剂量与疗程。

制剂规格：注射剂：1ml：40mg，2ml：80mg。

奈替米星

又名乙基西索米星，为半合成氨基糖苷类抗生素。

药理作用：抗菌作用与庆大霉素相似。但对葡萄球菌和其他革兰阳性球菌的作用优于其他氨基糖苷类抗生素。对细菌所产生的多种钝化酶稳定，但仍可被乙酰基转移酶钝化而失活。对肺炎球菌，各组链球菌的作用较差，对肠球菌属和厌氧菌无效。

肌内注射后0.5~1h的血药浓度达峰值，t_1/2约为2.5小时。广泛分布于各种体液和主要脏器中。脑脊液和胆汁中浓度低。主要经肾以原形排出。

临床应用：主要适用于严重革兰阴性杆菌感染，或与青霉素或头孢菌素类联合用于病因未明的发热患者的经验治疗。

用法用量：成人：每日4~6mg/kg，分2~3次肌肉注射或静滴。新生儿（＜6周）：每日4~6.5mg/kg；婴儿和儿童：每日5~8mg/kg，分2~3次肌内注射或静滴。

不良反应：耳、肾毒性低，其余与庆大霉素相似。

注意事项：疗程中宜定期监测血药浓度及肾功能变化。

制剂规格：注射剂：1ml：50mg，2ml：100mg，2ml：150mg。

五，四环素类

四环素类是一类具有共同基本母核——氢化骈四苯的广谱抗生素。天然获得者有四环素、土霉素、金霉素，由链霉素菌产生；半合成品种有多西环素、米诺环素等。此类抗生素具有以下共同特点：①抗菌谱广，对多数革兰阳性菌及阴性杆菌有较好的抗菌活性，对立克次体、支原体、衣原体、螺旋体及某些原虫有抑制作用；②细菌耐药性日趋严重，但对半合成四环素的耐药性较天然四环素轻；③口服吸收良好，半合成四环素的吸收不受食物影响；④胆汁中药物浓度较高，不易通过血脑屏障，半合成四环素在前列腺中可达有效浓度；⑤主要经肾排泄，肾功能不全时，四环素易在体内积聚，而多西环素则不受影响；⑥四环素主要用于布普菌属、霍乱、回归热、衣原体感染和立克次体病，半合成四环素可用于一般细菌感染治疗；⑦不良反应主要有胃肠道反应，肝肾毒性、过敏反应、二重感染及儿童牙齿黄染等。

四环素

四环素由链霉菌制备而得，临床用其盐酸盐。

药理作用：为广谱抗生素，对大多数革兰阴性菌和阴性杆菌，包括流感杆菌、布鲁菌属、霍乱弧菌等均具有一定抗菌活性，对立克次体、支原体、衣原体、螺旋体及某些原虫有抑制作用。作用机制主要是干扰细菌蛋白质合成，属抑菌剂。

口服吸收率约为30%~70%，且易受食物、二价、三价阳离子和抗酸药物的影响。体内分布广泛，难透过血脑屏障。与血浆蛋白结合率约为30%，t_1/2为8~9小时主要以原形经肾排泄。

临床应用：由于细菌对四环素耐药日趋常见，故临床主要用于治疗非细菌感染，如衣原体感染、立克次体病、支原体肺炎、回归热等。

用法用量：口服。成人：1次0.25~0.5g，每日4次；小儿每日量为25~50mg/kg，分4次服。

不良反应：①胃肠道反应；②长期应用可引起二重感染；③儿童服用可造成牙釉质或骨骼发育不良，妊娠中期到出生后4~6个月乳牙受影响最大，出生后6个月至5岁可对恒牙造成黄染、色素沉着或牙釉质发育不全等；④肝、肾损害；⑤过敏反应，如药物热、皮疹等。

注意事项：①孕妇、婴幼儿及儿童均不宜使用；②肝、肾功能减退者慎用；③不宜与钙盐、铁盐或铝盐等同时服用。

制剂规格：片剂：每片0.25g；胶囊剂：0.25g；注射剂：每瓶0.5g；软膏剂：每支10g（含四环素300mg）；眼膏剂：每支2g（含四环素100mg）；四环素可的松眼膏剂：每支2g（含四环素5mg）。

多西环素

又名强力霉素，为土霉素的脱氧产物。

药理作用：抗菌谱和四环素相似，但抗菌作用明显强于四环素，且对四环素耐药的金葡菌有效。口服吸收好，不受食物影响，全身广泛分布，脑脊液中浓度较高。蛋白结合率80%~95%。药物大部分经胆汁排入肠腔形成肝肠循环，t_1/2长达20小时。大部分药物经肠随粪便排泄，仅少部分经肾排出。故肾功能减退时仍可应用。

临床应用：用于敏感菌所致的呼吸道感染如老年慢性气管炎、肺炎、麻疹肺炎及泌尿道、胆道和口腔、牙周感染的治疗。

用法用量：口服首次0.2g，以后每次0.1g，每日1~2次。8岁以上儿童，首剂4mg/kg，以后每次2~4mg/kg，每日1~2次。疗程一般为3~7日。

不良反应：常见为胃肠道反应，皮疹及二重感染少见。

注意事项：8岁以下小儿及孕妇、哺乳期妇女禁用。

制剂规格：片剂：0.05g，0.1g；胶囊剂：0.1g。

米诺环素

药理作用：抗菌谱和四环素相似，具高效性和长效性，抗菌作用是本类抗生素中最强的。

口服吸收迅速完全，较少进食影响。给药后2~3h血药浓度达峰值，有效血药浓度可维持12h以上，血浆蛋白结合率为75%~83%。本品脂溶性比多西环素强，组织渗透性好，肝、胆、肺、扁桃体、泪、唾液、痰均可达有效药物浓度。T_1/2为16~18小时，34%药量由粪便排出，少量由尿液排出。

临床应用：适用于对本品敏感病原体引起的感染，如败血症、菌血症；毛囊炎、扁桃体炎等浅表性化脓性感染；乳腺炎、淋巴管（结）炎、深部化脓性疾病骨髓炎等；痢疾、肠炎、胆管炎、胆囊炎等。在口腔临床上可用于牙龈炎、牙周炎、冠周炎、颌下腺炎等。还可用于立克次体病、支原体肺炎、淋巴肉芽肿等。

用法用量：口服，成人首次量200mg，以后每12小时100mg；或首次量后每6小时50mg。

不良反应：可引起前庭功能紊乱，部分病人服药物后出现头昏、眩晕、耳鸣、共济失调等，因反应严重而终止治疗者可达12%~52%。其余同四环素。

注意事项：①与含钙、铁、镁铝、铋的药物同服吸收减少；②与诱导肝药酶活性增加的药物合用可使本品t_1/2缩短，血浓度下降。

制剂规格：片剂：0.1g。

六、大环内脂类

大环内酯类抗生素是由链霉素产生的一类弱碱性抗生素，其分子中含有一个14或16元大环内脂结构。具有以下特点：①抗菌谱较窄，细菌对不同品种有不完全交叉耐药性；②在碱性环境中抗菌活性较强；③除酯化物外可口服但不耐酸；④组织浓度高于血药浓度，不易透过血脑屏障；⑤主要经胆道排泄，毒性低。本类抗生素为速效抑菌剂，一般不用于严重感染的治疗，只适用于轻、中度感染。近20年来上市的一些新型大环内酯类抗生素，如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，具有比红霉素更广的抗菌谱，更强的抗菌活性，半衰期长、趋组织性好的优点，已受到临床的广泛注意。

红霉素

本品由链丝菌产物分离而得。

药理作用：对金葡菌（包括产酶株），表皮葡萄球菌、肺炎球菌、各组链球菌和革兰阳性杆菌具有强大的抗菌活性；脑膜炎球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、布鲁菌属等革兰阴性杆菌对本品敏感。除脆弱类杆菌和梭杆菌外，对各种厌氧菌有一定抗菌活性。其作用机制是与细菌核糖蛋白体的50S亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成。由于本品应用广泛，细菌耐药性已明显增加。

本品空腹口服肠溶片250mg后，药物在十二指肠内溶解吸收，蛋白结合率为44%~78%。体内分布广，胆汁中浓度可为血浓度的30倍，但难透过正常的血脑屏障。t_1/2为1.2~4小时，主要经胆汁排泄，部分在肠道中重吸收。约有10%~15%以原形经尿排泄。

临床应用：主要用于敏感菌所引起各种感染的治疗。如扁桃体炎、肺炎、猩红热、丹毒和眼、耳、鼻、喉感染。临床上常用红霉素作为对青霉素过敏者的替代抗菌药物。

成人剂量每日1.2~2.0g，儿童每日30~50mg/kg，分3~4次服用。本品以空腹口服较佳，肝功能和肾功能障碍者应减量。

不良反应：不良反应少而轻微。①多为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻；②少数可出现药物热、荨麻疹等过敏反应；③可致碱性磷酸酶、胆红素、谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高。

注意事项：①本品可伸入乳汁及透过胎盘屏障，故孕妇及哺乳期妇女慎用；②严格按医嘱用药，以确保其疗效；③口服红霉素肠溶片时，应整片吞服，以免遭胃酸破坏；④红霉素可使茶碱、卡马西平、华法林等药物的作用加强，合用时须加注意。

制剂规格：肠溶片剂：0.1g，0.125g，0.2g，0.25g；眼膏剂：0.5%，1%；软膏剂：1%；栓剂：0.1g，0.2g。

阿奇霉素

本品为半合成的15元大环内酯类抗生素。

药理作用：抗菌谱比红霉素广，抗菌活性较强。与红霉素比对流感嗜血杆菌、淋病双球菌的作用强4倍，对军团菌的作用强2倍；对衣原体、淋病双球菌、支原体感染效果较好。通过作用于50S核糖体亚单位抑制细菌蛋白质的合成发挥抗菌作用。

本品口服生物利用度高，半衰期长，为40~50小时，组织中浓度明显高于血液中浓度。

临床应用：主要用于呼吸道、皮肤、软组织及泌尿生殖器的感染。

用法：成人首日剂量为500mg，以后每日250mg，每日1次；儿童10mg/kg，连服3日。

不良反应：主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应。偶见皮肤过敏反应。

注意事项：肝功能不全者应慎用。妊娠期及哺乳期妇女不宜使用。

制剂规格：薄膜包衣片：150mg。

克拉霉素

本品为14元半合成的大环内脂素抗生素。

药理作用：抗菌谱与红霉素相似，抗菌活性较强。对多数革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌有效。对肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉氏菌、嗜肺军团菌的抗菌活性较罗红霉素、阿奇霉素要强2~4倍。对化脓性链球菌、百日咳杆菌、幽门螺旋杆菌、噬肺军团菌、沙眼衣原体、肺炎支原体、鸟型结核分枝杆菌的抗菌活性强。

口服迅速吸收，2~3小时后血药浓度达峰值，生物利用度为55%。全身广泛分布，组织渗透性强。主要经肝脏代谢，其代谢产物14羟克拉霉素亦具较强抗菌活性，与克拉霉素联合对流感嗜血杆菌及其他病原菌产生协同或相加作用。主要经肾脏排泄，30%~40%以原形或活性代谢物经肾排出，t_1/2为3.5小时。

临床应用：用于敏感菌所引起的呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤及软组织感染的治疗。

用法用量：成人每次250mg，每12小时1次，严重者可增至每次500mg。

不良反应：发生率低，可有胃肠不适、头痛、皮疹等。

注意事项：孕妇及对大环内酯类过敏者禁用。

制剂规格：片剂：250mg。

七，林可霉素类

林可霉素类包括林可霉素和克林霉素。克林霉素为林可霉素的半合成衍生物。

林可霉素

药理作用：本品系链丝菌产生的林可胺类抗生素，对大多数革兰阳性菌、某些厌氧的革兰阴性菌有较好的抗菌活性。对革兰阳性菌的作用类似红霉素。

口服迅速，2~4小时血药浓度达峰值，对多数革兰阳性菌可维持最低抑菌浓度6~8小时。肌内注射本品后半小时血药浓度达峰值。全身广泛分布，唾液、痰、骨组织、关节中均可达有效药物浓度。可透过胎膜和进入乳汁，t_1/2为4~6小时。

临床应用：主要用于葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌引起的呼吸道感染、骨髓炎、关节和软组织感染、胆道感染及败血症。也可用于厌氧菌感染的治疗。

用法用量：成人：口服，0.25~0.5g/次，3~4次/日；肌内注射0.6~1.2g/日，严重感染者为1.2~2.4g/日，分2~3次给予；静脉滴注应溶于100~200ml输液内，滴注1~2小时，剂量同肌内注射。

不良反应：可引起胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。偶见皮肤过敏反应。

注意事项：孕妇及哺乳期妇女慎用。

制剂规格：片剂或胶囊剂：0.25g，0.5g；注射剂：1ml：0.2g，2ml：0.6g。

合成抗菌药物

一、喹诺酮类

喹诺酮类又称吡啶酮酸类，其分子中均含有吡啶酮的基本结构。根据药物的上市时间、抗菌活性及药动学特点，将此类药物分为四代。第一代：抗菌谱窄，仅对少数革兰阴性杆菌有效，且细菌易产生耐药性，不良反应多见，临床已被淘汰，如萘啶酸。第二代：抗菌谱有所扩大，抗菌活性亦有提高，不良反应少见，用于尿路和肠道感染的治疗，如吡哌酸。第三代：为近年来合成的抗菌谱较广，抗菌活性高的含氟喹诺酮类衍生物。对多数革兰阴性杆菌有强大抗菌作用，细菌耐药性极少，口服吸收好，组织和体液中药物浓度高，不良反应轻微，在临床治疗中占有主导地位，如诺氟沙星、依诺沙星、培氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。第四代：新氟喹诺酮类药物，具有吸收快、体内分布广、血浆t_1/2长，既保留了第三代抗革兰阴性杆菌活性，又显著增强了抗革兰阳性杆菌活性，对厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体亦有较强作用。现已上市应用的品种有格帕沙星、克林沙星、莫西沙星、加替沙星、曲伐沙星等。

由于复喹诺酮类药物具有抗菌谱广，抗菌活性高，吸收快、体内分布广、血浆t_1/2长的作用特点，近年来临床应用十分广泛，细菌耐药现象有明显增加的趋势，药物不良反应常见。研究显示，此类药物可引起儿童骨骼、关节发育不良、故禁用于未成年人。孕妇及哺乳期妇女也不宜使用。

氧氟沙星

又名氟嗪酸，为第三代喹诺酮类药物。

药理作用：本品对葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、淋病双球菌、大肠埃希菌、枸橼酸杆菌、志贺杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、沙雷杆菌属、变形杆菌、流感嗜血杆菌、不动杆菌、螺旋杆菌等有较好的抗菌作用。对部分厌氧菌、铜绿假单胞菌、沙眼衣原体、肺炎支原体有一定抗微生物活性。对革兰阴性杆菌（需氧菌）的抗菌活性高于诺氟沙星、依诺沙星、培氟沙星、较环丙沙星略差。

口服吸收好，体内分布广泛。口服400mg，达峰时间为2~3小时，血药峰浓度为5~6mg/L，t_1/2为5~7小时。主要经肾排泄，24小时内药量的70%~80%自尿中以药物原形排出。胆汁中药物浓度约为血浓度的7倍。

临床应用：主要用于敏感菌所致的呼吸道，泌尿道、皮肤及软组织、胆道、耳鼻喉等感染的治疗。

用法用量：口服，每日200~600mg，分2次服用。可根据病情适当调整剂量。

不良反应：发生率约4%。①胃肠道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻等；②神经系统反应：头痛、头晕、失眠等；③变态反应：皮疹、瘙痒等。

注意事项：①肾功能障碍者慎用；②孕妇及哺乳妇女禁用；③避免与利福平、含铝、镁的抗酸药联合使用。

制剂规格：片剂或胶囊：0.1g。

环丙沙星

本品为第三代喹诺酮类药物。

药理作用：抗菌谱广，抗菌活性强于其他复喹诺酮类。对革兰阴性肠杆菌科细菌有极强抗菌活性。对淋病双球菌、链球菌、军团菌、金黄色葡萄球菌、脆弱类杆菌已有良好抗菌作用。

口服可吸收，生物利用度约52%，体内分布广。服药后1.5h血药浓度达峰值。t_1/2为3~5小时。主要经肾排泄，部分由肠道随粪便排出。

临床应用：适用于敏感菌所引起的呼吸道、泌尿道、消化道、胆道、皮肤与软组织感染、败血症、腹腔及耳鼻喉科感染等的治疗。

用法：①口服，成人250~500mg，每日2次。②静脉滴注，每次100~200mg，每日2次。预先用等渗氯化钠或葡萄糖注射液稀释，滴注时间不少于30min。

不良反应：偶见恶心、呕吐、腹泻、腹痛、眩晕、头痛、皮疹等。症状轻微，停药后可消失。

注意事项：①孕妇、哺乳期妇女及未成年者不宜使用；②避免与抗酸药物，氨茶碱等同服。

制剂规格：片剂：0.2g，0.25g；针剂：100ml：200mg。

曲伐沙星

药理作用：与其他氟喹诺酮类药物相同，本品明显的增强了对革兰阳性球菌和厌氧菌的抗菌活性，是喹诺酮类抗菌药物中对耐青霉素肺炎球菌抗菌活性最强的药物之一。

t_1/2为10~12小时，主要经胆汁排泄，性别和年龄不影响本品的药代动力学。

临床应用：主要适用于敏感革兰阳性球菌（特别是耐青霉素肺炎球菌）和厌氧菌引起的各种感染。

用法用量：静脉滴注作为首剂用药，200~300mg，然后口服200mg，每日1次。

不良反应：轻微，如关节痛和肌腱炎等。少数患者可出现严重肝毒性，在已完成的临床研究中，未发现有光敏反应，癫痫样发作及心血管系统的不良反应，但因其严重的肝毒性而宣布终止临床研究。本品用药超过2周或再次重复使用，易出现肝损害。

注意事项：对本品过敏者禁用，其他注意事项与其他喹诺酮类药物相同。

二、硝基咪唑类

这类药物具有抗多种厌氧的革兰阳性和革兰阴性细菌和原虫的活性，特别是溶组织阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫和阴道毛滴虫。临床应用的品种有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑等。

甲硝唑

有名灭滴灵

药理作用：有较好的抗滴虫和抗阿米巴原虫作用：对革兰阳性、阴性厌氧菌及脆弱类杆菌有较强的杀灭作用，对需氧菌则无效。

口服吸收良好，给药后1~2小时血药浓度达峰值。本品体内分布广泛，可进入唾液、乳汁、肝脓肿的脓液中，亦可透过血脑屏障进入脑脊液中。t_1/2约为6~12小时，主要经肾排泄，其20%以原药排出，少量由皮肤及粪便排出。

临床应用：①抗阴道滴虫感染及治疗肠道、肠外阿米巴病；②治疗各种厌氧菌引起的局部或系统感染；如腹腔、消化道、女性生殖系统、下呼吸道、皮肤及软组织、骨和关节感染及牙周感染（牙龈炎、牙周炎、冠周炎等）等。

用法用量：治疗厌氧菌感染，口服0.2~0.4g，每日2~4次，疗程5~10日，静脉滴注，首剂15mg/kg，维持量7.5mg/kg，每8~12小时滴注1次，每次1小时内滴完。

不良反应：①消化道反应常见，如恶心、呕吐、厌食、腹痛等；②过敏反应，如荨麻疹、皮肤瘙痒等；③神经系统症状，如眩晕、共济失调、多发性神经炎等；④可引起二重感染，如假膜性肠炎。

注意事项：①本品偶尔可致严重不良反应，如严重过敏反应及神经精神症状，临床应注意观察：②可抑制酒精代谢，故用药期间应戒酒。

制剂规格：片剂：0.2g；注射剂：250ml：0.5g。

替硝唑

本品为新一代5-硝基咪唑衍生物。

药理作用：具有较强的抗原虫和抗厌氧菌作用。与甲硝唑相比，本品具有口服后血药浓度高，有效浓度持续时间长等优点，t_1/2为12~14小时。

临床应用：①用于厌氧菌所致的各种感染，如腹部外科、妇科手术创口、皮肤软组织、肺、胸感染，牙周炎及败血症等；②阿米巴病、阴道毛滴虫病、蓝氏贾第鞭毛虫病的治疗；③可用于结肠或直肠手术、口腔手术的预防用药。

用法用量：抗厌氧菌治疗：口服，每日2g，分1~2次服用。手术预防用药，术前12小时服2g，手术间或结束后输注1.5g。

不良反应：与甲硝唑类似。

注意事项：①孕妇及哺乳期妇女禁用；②有血液病史者及器质性神经系统疾病禁用；③服药期间禁酒。

制剂规格：片剂：0.25g，0.5g。

奥硝唑

药理作用：类似于甲硝唑，对厌氧菌，阴道滴虫、阿米巴和贾第鞭毛虫等有抑制或杀灭作用。

一次静脉注射，在注射后15min 血清中的奥硝唑浓度为24±5.2mg/L，其t_1/2为14.1±2.7h，清除率为47±12ml/min。连续用药，每天1g，并未发现有蓄积作用，用药期间的谷浓度（在药后24h测定）仍然高于对敏感菌的MIC。

给新生儿每天静脉滴注奥硝唑20mg/kg，其稳态浓度平均11.8±3.2mg/L（7.8~17.3mg/L），其浓度均超过大多数临床厌氧菌的MIC。

临床应用：①用于厌氧菌所致的各种感染，如眼眶周围蜂窝织炎等；②适用于治疗蓝氏贾第鞭毛虫病；③可适用于预防腹部手术后感染或预防破伤风等。

用法用量：治疗蓝氏贾第鞭毛虫病，按40mg/kg服用，1次顿服；预防腹部手术后感染，在手术前1h静脉注射500mg，随后3日，每日1g或突击性1次静脉注射1g；治疗绒毛膜羊膜炎时，可用1g，每日1次，连续5日；新生儿每天按20mg/kg，每日1次。

不良反应：可引起头晕，头痛，胃肠道不适及变态反应。

禁忌证：对本品过敏，妊娠早期妇女忌用。

制剂规格：片剂：0.25g，0.5g；注射剂：100ml：0.5g。

抗真菌药

抗真菌药是指具有抑制真菌生长、繁殖或杀死真菌的药物。根据化学结构的不同一般分为以下几类：①抗真菌抗生素，代表药物有良性霉素B、制霉菌素、灰黄霉素等。除灰黄霉素仅对浅部真菌有效外，其他都属于治疗深部真菌感染药物。②嘧啶类抗真菌药，如氟胞嘧啶。此药毒性低，但抗真菌谱窄，且易产生耐药性，常与两性霉素B联合应用治疗严重深部真菌感染。③咪唑类抗真菌药，如酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等。此类药物发展较快，近年来不断有新药上市，是临床抗真菌治疗的重要药物。具有抗真菌谱广，毒性低，可口服等优点。④丙烯胺类抗真菌药，如特比奈芬、奈替芬。这类药物是近年来开发的一类高效治疗浅部真菌感染的药物，不良反应少见。

制霉菌素

本品属多烯类抗生素类抗真菌药。

药理作用：本品具有光谱抗真菌作用，对念珠菌的抗菌活性最高。对曲菌、粗球孢子菌、隐球菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌亦有效。对治疗全身真菌感染无效。

本品口服不吸收，几乎全自粪便排出。局部应用后皮肤黏膜不吸收。

临床作用：用于念珠菌引起的消化道、口腔、阴道、皮肤等念珠菌感染。①口服治疗消化道真菌感染如念珠菌肠炎；②甘油悬液涂擦治疗口腔念珠菌感染；③皮肤黏膜念珠菌感染；可外用其软膏或甘油悬液制剂。

用法用量：消化道念珠菌病：口服一次50万~100万U，每日3~4次，连用7~10日；口腔念珠菌病感染：含服锭剂至缓慢完全溶解，一次20万~40万U，每日4~5次；服用混悬液一次40万~60万U，4次/日；皮肤念珠菌病：外用软膏或霜剂，一日2~3次，取适量涂于患处。

不良反应：可发生恶心、呕吐、腹泻等消化道反应，停药后可消失。

注意事项：不宜作深部真菌感染治疗用药。

制剂规格：片剂：10万单位，50万单位；混悬液：1ml：100万单位；软膏剂：10万~20万单位/kg。

氟康唑

本品为氟代三唑类抗真菌药。

药理作用：具光谱抗真菌作用，对浅、深部真菌均有良好抗菌活性，特别对念珠菌、隐球菌的抗菌活性高，对曲菌的作用较差，本品体外抗菌活性不及酮康唑。

口服吸收好，体内分布广，组织液及体液中药物浓度高于血药浓度1~2倍，可透过血脑屏障。血浆蛋白结合率11%~12%，消除半衰期30小时。大部分以原形从肾排出。

临床应用：①对慢性皮肤黏膜念珠菌感染、AIDS患者口咽部念珠菌感染疗效较好；②对酮康唑疗效不佳者有效；③对深部真菌所致的各种感染疗效佳。

用法用量：用于治疗皮肤黏膜念珠菌感染，成人每日50~100mg，疗程7~14日；治疗严重深部真菌感染，成人首剂400mg，以后每日200~400mg，疗程视疾病状况而定。

不良反应：①轻度胃肠道反应；②皮疹等过敏反应；③头痛、头晕、失眠等神经系统反应；④可出现一过性血清转氨酶及血肌酐值的升高。

注意事项：①对本品及同类药物过敏者禁用；②定期检查肝、肾功能。

制剂规格：片剂：500mg；胶囊剂：50mg，150mg；注射液50ml：100mg，100ml：200mg。

伊曲康唑

本品为三唑类广谱抗真菌药。

药理作用：抗真菌谱广，对深部真菌和浅部真菌均有不同程度的抗菌活性。口服吸收好，脂溶性强，99%与血浆蛋白结合，分布广泛，在肺、肾、上皮等组织中浓度较高。多次给药t_1/2可长达30h，经肝脏代谢，代谢产物50%从粪便排出，35%从尿中排出。

临床应用：临床主要用于深部真菌感染的治疗，如芽生菌病、组织胞浆菌病、类球孢子菌病、孢子丝菌病、副球孢子菌病等。对浅部真菌感染，如体癣、股癣、手足癣、甲真菌病、头癣、花斑癣等亦有一定疗效。

用法用量：体、股癣200mg/日，连用1周；花斑癣、皮肤念珠菌病200mg/日，连用1周；手足癣200mg/日，连用2~4周；深部真菌感染，疗程视病情而定，不少于200mg/日。

不良反应：多为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛腹泻等，亦可见头痛、头晕、嗜睡、瘙痒、皮疹等。

注意事项：妊娠期禁用。

制剂规格：片剂：100mg，200mg。

特比萘芬

药理作用：对皮肤癣菌，如曲霉菌、镰孢菌和其他丝状真菌具有良好的抑菌活性，对许多丝状菌包括毛霉属在内具有杀菌效应；对念珠菌属的效果不如皮肤癣菌，其中菌丝型较酵母型敏感，为抑菌作用。近年已有研究显示特比奈芬也可用于治疗皮肤念珠菌病。

临床应用：主要用于治疗浅部真菌感染，效果由于伊曲康唑。治疗甲癣优于灰黄霉素，连续使用12周，治愈率达90%。

用法用量：口服，每日250mg，足（甲）癣连用4~6周；孢子丝菌病，每次250mg，每日2次，连用8~10周；外用1%霜剂，每日2次，体、股癣连用1~2周，手足癣连用2~4周。

不良反应：其不良反应轻微，主要为胃肠道反应和头痛，较少发生肝炎和皮疹。

制剂规格：片剂：125mg，250mg；霜剂：1%。

抗病毒药

抗病毒药种类较多，但疗效令人满意者却不多见。这主要是因为病毒的结构和增殖方式不同于细菌，它们缺乏自身的酶系统，必须寄生于细胞内，借助于宿主细胞各种酶系合成自身的核酸和蛋白质才能生长繁殖，从而使药物在对病毒产生作用的同时亦对宿主细胞产生杀伤作用，影响了药物疗效。抗病毒药的作用机制一般通过抑制病毒DNA，RNA的合成，进而阻碍病毒核酸的复制。抑制DNA病毒药有阿昔洛韦、齐多夫定、碘苷、阿糖胞苷等；抑制RNA病毒药有利巴韦林、吗啉胍等。此外，金刚烷胺、干扰素通过组织病毒脱壳或产生某些酶抑制病毒蛋白质的合成而发挥病毒作用。

阿昔洛韦

又名无环鸟苷，为化学合成抗病毒药。

药理作用：本品可选择性地被感染细胞所摄取，在细胞内经酶转化为三磷酸化合物，抑制疱疹病毒的DNA多聚酶，阻止病毒复制。对本品敏感的病毒为单纯疱疹病毒Ⅰ型、Ⅱ型、带状疱疹病毒及EB病毒。

口服吸收不完全，生物利用度为15%~30%。口服400mg1.5小时后血药峰浓度为1.2μg/ml。静脉注射5mg/kg血药峰浓度为10μg/ml，8小时后可降至0.7μg/ml。体内分布广，可透过血脑屏障，脑脊液浓度为血浓度的50%。半衰期为2.5小时，主要经肾排出。肾功能减退者，其t_1/2明显延长。

临床应用：适用于单纯疱疹病毒（Ⅰ、Ⅱ型）所致的感染，包括有免疫缺陷宿主皮肤、黏膜疱疹的复发，原发性及继发性生殖疱疹及新生儿疱疹的治疗。局部应用治疗疱疹性角膜炎。

用法用量：①口腔及颌面部单纯疱疹病毒感染，口服200mg，

每日5次，疗程7~10日。5%软膏局部应用对复发性口疮有效。②单纯疱疹性脑炎，成人每次10~12.5mg/kg，每8小时静滴1次，疗程不少于10天。③免疫缺陷者预防疱疹病毒感染，口服本品每次200~400mg，每日4次，严重患者250mg/m²体表面积，每8小时静滴1次，连续6周。④EB病毒感染，成人剂量每次10mg/kg，每8小时静滴1次，疗程7天。对肾功能减退者应根据肌酐消除率调整用法用量。肌酐清除率为每分钟20~50ml/m²者，每12小时给药1次；肌酐消除率为每分钟10~25ml/m²者，改为每24小时给药1次；若肌酐清除率为0~10ml/m²者，改为剂量2.5mg/kg，每24小时给药1次。

不良反应：①消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻等；②可出现头痛、头晕、关节痛；③偶见皮疹、发热、乏力、失眠、咽痛、肌痉挛、淋巴结肿大；④局部用药可引起用药部位烧灼感；⑤静脉给药可致静脉炎，偶可见精神错乱、幻觉、震颤、嗜睡、抽搐甚至昏迷。

注意事项：①静脉给药时宜缓不宜快；②定期检查肾功能；③与甲氨蝶呤或干扰素合用时，或大剂量应用时应严密观察神经系统不良反应。

制剂规格：片剂：200mg，400mg；混悬液剂：5ml：200mg；粉针剂250mg；软膏剂：5%；眼膏剂：3%。

利巴韦林

又名病毒唑、三氮唑核苷等。

药理作用：为单磷酸次黄嘌呤核苷（IMP）脱氢酶抑制剂。可干扰病毒核酸的合成。本品对多种病毒均有抑制作用。对本品敏感的DNA病毒有疱疹病毒、腺病毒和痘病毒；敏感的RNA病毒有甲型与乙型流感病毒、呼吸道融合病毒、副流感病毒、麻疹病毒、砂粒病毒、布拉尼病毒等。

口服本品600mg后1.0~1.5小时达血药峰浓度1.3mg/l，t_1/2位2小时，主要有肝脏代谢，约1/3药物由肾排出，不易透过血脑屏障。

临床应用：①可用于疱疹病毒，呼吸道病毒感染治疗；②小儿腺病毒肺炎、流行性出血热早期治疗；③急性甲型肝炎、麻疹等。

用法用量：每日3~4次，每次200mg；静脉滴注每日10~15mg/kg分两次给药，静滴宜慢；滴眼，浓度0.1%，每日4~5次，用于疱疹性角膜炎治疗；滴鼻，0.5%溶液，每小时滴鼻一次，预防流感。

不良反应：大剂量长期应用可引起贫血、游离胆红素升高，网织细胞升高和皮疹等，停药可恢复。其他可见头痛、腹部痉挛、易疲劳等。

注意事项：①动物实验可致畸，孕妇特别是妊娠前三个月内禁用；②不宜大剂量应用，否则易产生毒性反应。

制剂规格：片剂：20mg，50mg，100mg；注射剂：1ml：100mg，2ml：250mg；滴鼻剂：0.5%；滴眼剂：0.1%。

碘苷

又名疱疹净。

药理作用：本品主要供局部应用。本品在病毒复制过程中掺入病毒DNA中，抑制DNA的合成，对单纯疱疹、带状疱疹病毒有抑制作用，对痘病毒和巨细胞病毒亦有一定作用。缺乏胸腺嘧啶激活酶的病毒可能对本品耐药。全身用药后在体内迅速代谢呈碘尿嘧啶、尿嘧啶与碘，由尿排出而失去抗病毒作用。本品与血浆蛋白不结合，不易透入角膜组织。

临床应用：由于本品毒性大，故局限于局部应用。0.1%眼药水和0.5%眼药膏用于单纯疱疹角膜炎，疗程2~3周。本品配成5%二甲亚砜溶液可局部涂于单纯疱疹或带状疱疹皮损处，一日4次，疗程4天；严重带状疱疹皮损可用本品的40%二甲亚砜溶液局部湿敷，敷料可保持24小时，但疗程不超过4天。

不良反应：局部反应偶见痛、痒、结膜炎、水肿等刺激作用。

注意事项：本品不可全身应用。角膜溃疡较深者疗程不宜过快，亦不宜与硼酸溶液同时局部应用，以免引起角膜穿孔。

制剂规格：滴眼液：0.1%；眼膏：0.5%。

六、抗菌药物的合理使用

抗菌药物是临床上应用最广、同时又较容易滥用的一类药物。抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，2004年由卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部颁布实施了《抗菌药物临床应用指导原则》，作为临床上抗菌药物使用的重要指南。

细菌的耐药性

细菌耐药性可分为天然与获得耐药性两种，前者是细菌染色体基因决定，代代相传，一般不会改变；后者是指细菌在反复接触抗菌药物后，改变代谢途径，对药物的敏感性下降甚至消失。由于细菌耐药性的产生，给感染性疾病的治疗造成极大的困难。如细菌对一种磺胺类药物产生耐药性后，将对其他的磺胺类药物都不再敏感。

避免细菌耐药性的措施：细菌对任何抗菌药物都可能产生耐药，其耐药性可迅速出现，也可长期或反复用药之后出现。注意抗菌药物的合理应用，给予足够的剂量与疗程，必要时应联合用药，有计划的轮换给药等都是避免细菌耐药性的行之有效的措施。药学专家通过改造化学结构，使抗菌药物具有耐酶特性或易于透入菌体，从而不断创造具有高效对抗耐药菌株的新型抗菌药物。

合理使用抗菌药物的基本原则

1，诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。

根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。

2，尽早查明感染病原，据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。

原则上抗菌药物品种选用，应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据临床诊断和感染症状，选择适当的药物进行经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，调整给药方案。

3，按照药物抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。

各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排泄）特点不同，因此各有不同的临床适应证。应根据抗菌药物上述特点，按临床适应证正确选用。

4，抗菌药物治疗方案应综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订。

根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。

抗菌药物的联合应用

联合应用抗菌药物是为了提高疗效、降低毒性、扩大抗菌谱、延缓或减少耐药性的产生。若单一药物可有效治疗的感染，则不需联合用药。联合的药物愈多，产生不良反应的可能性愈大。需联合用药的指征有：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；需长期治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；由于药物协同抗菌作用，联合用药时可将毒性大药物剂量减少，从而减少其毒性反应。

联合用药注意事项：临床抗感染一般两药联用，必要时3药或4药联用。两种抗菌药联合应用可获得无关、相加、协同（增强）和拮抗4种效果。抗菌药物依其作用性质可分为4类：第1类为繁殖期杀菌药，如β-内酰胺类；第2类为静止期杀菌药，如氨基苷类、多黏菌素等；第3类为速效抑菌药，如四环素类、氯霉素类与大环内酯类抗生素等；第4类为慢晓抑菌药如磺胺类等。第1类和第2类合用常可获得协同（增强）作用；第1类与第3类合用可能出现拮抗作用；第2类与第3类合用可获得增强或相加作用；第4类慢效抑菌药与第1类合用可提高疗效。应避免毒性相同的抗菌药物联合使用。

抗菌药物在口腔颌面部感染中的应用

口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌和白色念珠菌等）的混合感染。包括牙周围组织感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎、干槽症、急性牙周脓肿等，以及口腔黏膜真菌感染。其治疗原则是：以局部治疗为主，如清除牙石、菌斑，冲洗局部，切开引流或清除感染的牙髓等，并注意口腔卫生，抗菌治疗为辅助治疗；伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者在进行牙周病、牙体病治疗前后可短期口服抗菌药物3~7天；必要时可局部使用抗菌药物。

对于口腔感染引起的牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎、急性牙周脓肿宜选用阿莫西林、甲硝唑等；口腔黏膜真菌感染亦选用制霉菌素进行局部治疗。

常见颌面部感染有面部疖、痈、口腔颌面部蜂窝织炎、急性化脓性颌骨骨髓炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎等。主要的病原菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌，或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌；偶有铜绿假单胞菌等。颌面部感染的治疗原则是：尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验；根据感染的来源和临床表现等推断可能病原菌，立即开始抗菌药物的经验治疗；联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物，初始治疗宜静脉给药，病情明显好转后可改肌内注射或口服；获知病原菌及药敏试验结果后，结合经验治疗的效果调整用药；及时进行脓液引流，感染控制后给予局部处理。

对于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌引起的颌面部感染，宜选用苯唑西林、氯唑西林；对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌宜选用万古霉素或去甲万古霉素；对溶血性链球菌引起的感染，宜选用青霉素、氨苄西林、阿莫西林；对肠杆菌科细菌引起的感染，宜选用二代或三代头孢菌素；对厌氧菌引起的感染，宜选用克林霉素、甲硝唑；对铜绿假单胞菌引起的感染宜选用具抗铜绿假单胞菌作用的头孢菌素。

解放军总医院（301医院） 口腔科

魏博医师