肝门胆管癌手术相关常见问题

发表者：熊先泽人已读

肝门胆管癌是临床中最常见的胆道恶性肿瘤，易向胆管壁浸润和侵犯周围肝组织，常伴有不同程度的肝实质、门静脉及肝动脉侵犯，加之其对放化疗敏感性不高，所以患者总体预后较差。近年来随着影像学及围术期处理的进步、手术方式的改进以及新辅助放化疗的应用，肝门胆管癌患者预后有了明显改善。根治性切除是肝门部胆管癌的主要治疗手段，下面就肝门胆管癌治疗相关常见问题进行解答。

1，术前是否需要减黄，减黄时间多久合适呢，减黄方式如何选择？

肝门胆管癌患者常以梗阻性黄疸为主要临床表现，而黄疸的持续存在不仅会抑制肝脏再生，同时可以诱发凝血功能障碍，增加了出血和肝功能衰竭的风险。目前认为，黄疸时间大于四周、胆管炎、重度黄疸（总胆红素≥200 μmol/L）、重度营养不良、术前需要行门静脉栓塞、预计术中需行大范围肝切除而预留肝体积小于40%、术前均行新辅助治疗均应术前减黄至少4周后再行手术。在引流方式的选择上，经皮经肝穿刺胆道引流术（PTCD）和内镜下鼻胆管引流术（ENBD）作为目前最常用的减黄手段。最新研究显示：PTCD仍是减黄较好的选择，相较于ENBD减黄效率高，缺点是有肿瘤经导管播散种植，穿刺出血、胆漏等可能。

2. 如果要行大范围肝切除，剩余肝脏体积不够怎么办？

肝门胆管癌根治性手术往往需要联合肝叶切除，对于III、IV型往往需要联合大面积的肝切除，术后若残肝体积过小会导致肝功能储备不够，导致肝功能不全甚至衰竭。文献报道，如果预留肝体积不足30%～40%，应考虑先行门静脉栓塞。

3. 肝门胆管癌根治术为什么要联合肝脏切除？

大部分情况下肝门部胆管癌需要联合肝脏切除才能达到足够的切缘，通常情况下保留肿瘤侵犯距离较短的一侧肝脏，当然前提是剩余肝脏体积足够。

4. 肝门胆管癌根治术必须要切除尾叶吗？

尾叶胆管很容易被肿瘤侵及，国内外的大多数学者都认为 Ⅱ型及以上的肝门部胆管癌根治手术时应该联合全尾叶切除，以保证阴性切缘，提高根治率。

5. 肝门胆管癌侵犯血管是手术禁忌吗？

血管侵犯的肝门部胆管癌患者预后较差，但是并非手术禁忌。相比于姑息性切除，无淋巴结及远处转移的患者联合门静脉切除重建可明显提高5年生存率，而病死率与并发症发生率与常规根治术相比无统计学差异。门静脉大部分情况下可以端端吻合，重建难度较小，少数情况下需要进行人造血管置换，目前门静脉切除重建已在国内一些较大的肝胆外科中心常规进行。肝动脉切除重建是否有益目前仍无统一意见。多中心研究结果表明，联合肝动脉切除重建并未在生存时间上获益。

6. 肝门胆管癌术后辅助治疗有无意义？

肝门胆管癌手术后辅助治疗包括化疗、放疗、靶向及免疫治疗等。目前研究表明，术后辅助治疗能使部分患者获益，如合并淋巴结转移、血管侵犯及切缘阳性等高危复发患者。相信随着精准医疗时代的到来以及对胆管癌病理的深入认识，放化疗获益人群的筛选，合理化疗药物的选择，最大程度地延长患者的生存期将成为可能。

小结：近年来，我们团队严格按照中华医学会胆道外科学组制订的最新指南，高质量、规范地开展了大量的包括左/右半肝切除、左/右三肝切除、中肝切除、围肝门切除在内的肝门胆管癌根治术及肝胆胰联合切除的扩大根治术，切除率达到了70%，超过国际上文献报道的50%的切除率。患者术后并发症少，总体生存率达到了国际标准。而且，对于不可切除或交界性可切除的肝门胆管癌中晚期的患者，我们根据国际最新指南，采取多学科诊疗模式，通过术前新辅助治疗、手术及术后辅助治疗等综合治疗明显改善了部分患者的预后。