呼吸机相关性气管食管瘘

呼吸机相关性气管食管瘘（Tracheoesophageal fistula，TEF）是长期呼吸机应用所引起的一种严重合并症，其治疗难度大，死亡率高，是胸外科治疗的难点。

在20世纪50年代末和60年代初，TEF主要病因为恶性肿瘤、创伤和纵隔肉芽肿性感染。60年代以后，随着呼吸机支持应用的普及，气管插管球囊压迫所致的TEF逐渐增多。据报道，75%的良性TEF是由长期气管插管球囊压迫管壁缺血坏死造成的。

呼吸机相关性TEF主要原因为气管粘膜、软骨长期受球囊压迫，发生缺血坏死,开始为溃疡，随后溃疡穿过气管膜部和食管壁形成瘘。此外激素应用、糖尿病以及经鼻胃管的插入也都是TEF形成的高危因素。

气管切开长期机械通气的患者，进食后呛咳、气管内吸出胃内容物以及出现不明原因胃肠胀气要高度怀疑TEF的发生，如果呼吸机持续漏气，即使加大球囊的压力也不见效也要考虑TEF的可能。胃管内注入亚甲蓝溶液，经气管内吸出蓝色液体可以确诊，经纤维支气管镜或纤维胃镜、食管镜检查可见气管食管间的瘘口并明确瘘口的大小和位置。

呼吸机相关性TEF的处理较为复杂，呼吸机相关性TEF患者仍需呼吸机支持是手术修补瘘口的禁忌症。对于这类患者需要通过保守治疗，争取脱机，从而有机会手术治疗。在此期间，要将插管套囊要位于瘘口以下以阻止胃内容物进入肺部，撤除经鼻胃管，采用胃造瘘减轻胃内容物的返流，并行空肠造瘘术加强肠内营养

呼吸机插管相关性TEF多伴有气管狭窄，因此气管节段切除重建+食管瘘口缝合术是治疗插管后TEF最为常用的术式。国外学者采用该方法治疗10例呼吸机相关性TEF,术后死亡1例，其余9例修补成功，随访5年无复发。1篇关于呼吸机相关性TEF的综述总结了41篇论文143例患者的手术术式和疗效。采用气管切除重建术的患者占63.6%，成功率为98.9%，采用颈侧切口瘘口修补术占31.5%，成功率为88.6%。作者建议呼吸机相关性TEF手术治疗，气管切除重建术是首选。

对于气管瘘口太大，切除瘘口后气管膜部张力过高无法端端吻合的TEF患者，可采用肌瓣或肌皮瓣修补气管膜部缺损。上海市肺科医院胸外科近期采用胸锁乳突肌带皮肌瓣替代部分气管膜部修复巨大呼吸机相关性气管瘘口，取得了很好的效果。