基于颅底筋膜解剖平面的内镜经口入路咽旁段颈内动脉定位方法

我们在前一篇文献阅读中介绍了日本学者Noritaka Komune于2019年发表在WORLD NEUROSURGERY的一篇关于颅底筋膜结构的论著。在本篇中，介绍一下我们首都医科大学宣武医院颅底外科中心的ENT团队所做的一部分与此有关的解剖学研究工作。连同其临床应用，这部分工作实际上持续了很多年了，现将主要的结果介绍如下：

根据2014年颈内动脉（internal carotid artery, ICA）内镜下顺血流的“road map”分段体系，ICA在颅底腹侧共分为6段，其中咽旁段是唯一没有骨性解剖定位标志的一段，难以精确定位。这一段ICA在解剖上变异很大，尤其是在颞下窝或咽旁间隙存在占位性病变时，ICA会明显受压移位。而一旦不能有效的实现在术中对ICA的精确把握和可靠定位，将会面临着严重的ICA损伤后果。出于避免ICA损伤的灾难性结果，不少外科医生在难以鉴别的情况中被迫选择了部分切除肿瘤，其结果是降低了该区域的肿瘤全切率。内镜经口入路切除颞下窝或咽旁肿瘤手术开展的时间有限，相当多的外科医生对这一入路的应用解剖不熟悉，目前，尚未提出可靠的内镜下经口入路定位咽旁段ICA的方法用于参考。因此，手术中准确定位并且有效保护咽旁段ICA始终是临床难题。为探寻一种在这一缺乏骨性定位标志的特定区域中可操作的ICA定位和保护方法，我们在标本上进行了内镜经口入路的应用解剖学研究，并将总结的方法实践于临床。

标本和解剖方法

4例新鲜成人标本（共8侧）来源于首都医科大学宣武医院颅底外科解剖研究中心，性别不拘，动静脉分别以红色和蓝色乳胶灌注。按内镜经口入路手术步骤完成应用解剖，简述如下：置开口器，以导尿管自双侧鼻腔导入，向上牵拉软腭，充分显露口咽腔。0°内镜下（XION 4K内窥镜和MATRIX Spectar摄像系统）完成解剖操作。以镰状刀自咽腭弓后方切开咽侧壁黏膜，切口起自咽鼓管圆枕后方，垂直向下止于舌根水平，向前后分离黏膜显露第一个完整的解剖平面（图1A），即咽缩肌层，这一层实际上包含着咽上缩肌和封套于其表面的颊咽筋膜，咽上缩肌上部近止点处过渡为咽颅底筋膜。切开咽缩肌，向后外稍做分离即可显露第二个完整的解剖平面，即头长肌表面的头长肌前筋膜层（图1B和图2的绿色虚线），头长肌筋膜是封套头长肌的较厚实筋膜，在经口至外侧的入路中，首先显露的是前筋膜，其外侧参与构成了颈鞘周围的筋膜网络（前壁和内侧壁）。仅需沿该平面（头长肌前筋膜层）向外侧钝性分离即可于椎前肌肉外缘（在内镜视野下，可以很清晰的分辨肌肉边界）准确定位第三个解剖平面（图1C和图2黄色虚线），即从内侧视角来看覆盖在颈动脉鞘表面的茎突咽筋膜层，该筋膜层与颈动脉鞘紧密结合（图1D）。该平面的前内侧面在颈动脉鞘表面处较恒定的走行着咽升动脉分支（图1E）。咽旁段ICA的终点在颞下窝顶汇入恒定的骨性颈动脉管外口（图1C）。以上三点相结合可以可靠的定位咽旁段ICA。在前三个平面构成的锥体形空间内，可依据走行和形态依次定位咽鼓管软骨部、三叉神经第三支及鼓索神经，茎突及其附着的肌肉（图1C），上述结构在入路中可根据之间的相对位置和层次关系用于对空间结构的交互验证。切开茎突咽筋膜（切开处通常位于图2两红色点之间），打开颈动脉鞘即可显露鞘内的ICA、颈内静脉和颈静脉球、后组颅神经等结构（图1E、F）。上述结构和构成顶壁的蝶骨大翼及岩骨亦可作为序贯定位的参考标志。

图1 内镜经口入路应用解剖

图1A，切开咽侧壁黏膜层，将切口处黏膜（白色箭头）向两侧分离，显露黏膜下方的咽缩肌层（PC层）；图1B，切开咽缩肌层，向后外侧分离即可显露头长肌前筋膜层（LCF层），此时可清楚分辨咽缩肌层的厚度和封套其的颊咽筋膜（切口上部）；图1C，紧贴着头长肌前筋膜向外侧分离即可获得一个光滑而完整的解剖层面，头长肌前筋膜于椎前肌肉外缘移行为茎突咽筋膜（SF），通道内清楚可见茎突及其附着肌肉位于其表面，其中前内侧的肌肉为茎突咽肌，沿该肌肉可准确定位茎突及茎突后内侧的颈动脉管外口（白色箭头）。通道内的前部可见舌神经及鼓索神经（黑色箭头）；图1D，切开茎突咽筋膜和紧贴其后的颈动脉鞘（切口边缘处可清楚辨别两层筋膜结构），显露鞘内的ICA；图1 E，分离颈动脉鞘，可见ICA与蓝色颈内静脉的相对关系，两者间向前内走行的舌咽神经及两者间偏后部的迷走神经；图1F，继续向上方切开颅底骨膜结构，磨除部分岩骨，显露颈静脉球和舌下神经管外口（白色虚线），此时可辨认岩斜裂（白色箭头）和残留的部分岩下窦，分别在颈静脉孔和舌下神经管内可见副神经和迷走神经共干以及舌下神经。

APA:ascending pharyngeal artery（咽升动脉）；E:elevator（剥离子）；K:knife（刀）；LN:lingual nerve（舌神经）；M:mucosa（黏膜）；PB:petrous bone（岩骨）；PC:pharyngeal constrictor（咽缩肌）；LCF:longus capitis fascia（头长肌筋膜）； S:stylopharyngeus（茎突咽肌）；SF:stylopharyngeal fascia（茎突咽筋膜）；ICA:internal carotid artery（颈内动脉）

图2（图片来源于Noritaka Komune等的论著：The Fascial Layers Attached to the Skull Base A Cadaveric Study之图4D）

内镜经口入路至颞下窝/咽旁间隙甚或颈静脉孔区有非常多的切口和入路选择，有经口腔颊部黏膜、经软腭、经腭舌弓、经咽侧壁和经咽后壁等等，不少学者都报道了自己的经验。我们认为，入路选择中，除了要求尽可能用最短的解剖距离到达病变之外，必须要考虑其手术通道不能经过重要的血管和肌肉，尤其是对患者的功能有影响甚至影响较大的结构/器官，如腭肌和翼内肌等结构。这些组织和器官的损伤将会对患者的生活质量构成影响。我们所建立的这一入路非常直接，在筋膜间隙之间建立手术通道，避免了损伤除咽上缩肌及其筋膜之外的任何重要结构。

另一个初学者可能较难以理解的是硬腭对手术通道延伸的影响，一般会认为硬腭会限制向上方的显露。实际上根据图1我们可以看出，完全不必对硬腭进行任何磨骨操作即可清楚显露颞下直至颈静脉孔内侧的区域，相信如果您进行了几次的解剖训练即可对这一手术入路有立体的理解。至于过分靠前上的，位于上颌骨后方的病变，是不会有人采用经口入路的。