助听器和人工耳蜗，如何选择

中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科熊观霞

在众多门诊咨询的患者之中，不管是儿童，还是成人，大家最关心的其实就是术后的效果。在需要付出许多代价的情况下，特别是我们的成人，面临工作和生活的种种压力，不得不，谨慎又谨慎。其实，我们今天对于儿童，在新生儿听力筛查，耳聋基因筛查共同的作用下实现早发现，在残联，医保覆盖的支持之下实现了早干预，早康复。反而，我们在成人，在老年人的群体中，人工耳蜗这种干预方式却远没有儿童那么广泛应用。不管如何，只要您有听力损失，一定不要犹豫和等待，第一时间寻求解决问题。

┃人耳的解剖结构

总的来说，我们人的听觉系统包括了外周和中枢，外耳，中耳，内耳，神经通路，听觉中枢，整个链条，在这里，只要有一部分产生病变，就可能导致你听力损失。我们的外耳负责收集声信号并将其传递到中耳，中耳放大声音并且将声音传递到内耳。中耳听小骨的“扛杆”结构以及鼓膜等部分都能对接收到的生能进行放大，声音在进入耳蜗前，中耳对其的放大可以高达22倍。

而我们的内耳，也是是获得听觉的重中之重，除了放大声音，经过耳蜗的“加工”声音被转换为电信号，传入神经和大脑。内耳能完美地保留外界声音的频率和响度，并传递到大脑，实现自然聆听。在孕期6个月左右内耳完全成形，在婴儿出生时，耳蜗的大小就已经与成人相同了。

从内耳的垂直剖面图我们可看到，耳蜗内包含了三个管腔，分别是鼓阶，中阶，前庭阶。正常耳蜗可将声音信息进行处理，将声信号变成电信号，同时又保持了自然声音的频率、响度，并传向我们的大脑。当耳蜗出现问题时，声音不仅会变小，甚至全听不见，听到的声音会不清晰或出现失真现象。

耳蜗的感音主要靠中阶里的CORTIS氏器完成，CORTIS氏器由外毛细胞、内毛细胞、支持细胞、血管纹等组成，将机械能转化为电能，完成声电转换，并将电信号传给螺旋神经（听神经）。耳蜗两圈半基底膜中的毛细胞可以感知不同的声音频率。

┃ 频率感知

基底膜对不同频率的声音分析，决定与最大行波最大振幅所在的位置。基底膜的振动是以行波方式进行，内淋巴液的振动首先在靠近卵圆窗孔处引起基底膜振动，再以行波从基底膜（耳蜗）底部往顶部方向传播。

人类的毛细胞是个神奇的结构，我们出生时耳蜗大约有3500个内毛细胞和12,000个外毛细胞。感音作用主要靠内毛细胞完成，外毛细胞主要给内毛细胞能量补给，两者相互配合才能顺利完成感音过程。人类的毛细胞损伤是不可逆的，永久性，不可再生的。有一些物种，比如斑马鱼，是可以再生的。毛细胞的再生研究是目前的前沿热点，但真正的能用在临床上的技术估计需要一段长的时间，这也是我们为什么强调先天性重度/极重度耳聋患儿要及早人工耳蜗植入干预，不能坐等不确定时间的新科技而错过言语发育最佳时机的原因。

┃ 听觉通路

我们之所以听到声音并感知声音，也就是我们常说的自然聆听，除了有赖于外耳中耳的传音和扩音、耳蜗的感音外，蜗后通路，也就是说从听神经到大脑皮层的听觉通路也是十分重要的。这条通路可以比喻为电线，如果耳蜗感音好（插头），但电线不好，声音传不到听觉皮层)（灯泡不亮），我们也会听不到声音。

听觉通路自下向上分别包括了螺旋神经节（Ⅰ级神经元），耳蜗核（Ⅱ），上橄榄核，下丘（Ⅲ），内侧膝状体（Ⅳ），以及颞叶的听觉皮层。如果这条通路的任何部位出现问题，即使耳蜗是好的，即使植入人工耳蜗，也不一定有用。例如临床常见的蜗神经缺如、脑外伤后失语、老年痴呆症等都是蜗后通路问题而导致的耳聋失语，和耳蜗没有任何关系。关于螺旋神经节的实验研究发现螺旋神经节的树突不单有传导作用，还有信号的初级整合作用，这个整合过程使信号的传递更高效！在临床报道中会发现绝大多数ABI病例的效果比人工耳蜗差的多，其中最主要的原因是ABI 是绕过耳蜗，直接去刺激听觉通路的二级神经元（耳蜗核），没有了一级神经元的整合作用。

我们正是了解了声音传导和感知的原理，明白从耳蜗到大脑皮质的整个听觉通路中都会发生一系列生物电变化，所以利用了仪器去检测这些声电反应，从而去判断各听觉通路的性能。这种由声刺激诱发的听觉通路上的生物电变化称为听觉诱发反应（电生理检查）。我们可以通过ABR，ASSR，40Hz电位，耳蜗电图，微音电位，耳声发射DPOAE等客观手段来检查听觉通路。但这些声电反应又有它的非直接性和局限性，受干扰的因素也多，这就需要临床医师和听力学家通过多项检查来交叉印证听觉功能的原因。这也是很多患者和家长常常问道：为什么孩子需要做这么多项听力学的检测才能给出正确诊断的原因了。

另外，人类大脑有左右半球，它可以接收来自两侧耳朵的声音。听神经冲动主要是对侧传递，以左耳为例，即左耳的声音主要被右侧大脑皮层所接收同时，神经冲动在往大脑传递过程中也有交叉，也就是左耳的声音，我们左侧大脑皮层也能接收到部分信息。正是由于有这样的解剖基础，聆听才有方向性和立体定位。这也是我们在听觉康复中一直强调双耳聆听的原因。

┃ 听力损失的分类

语后聋的临床特点

语后聋是指语言习得后出现的耳聋。语前聋是指在学会语言之前发生的耳聋，包括先天性聋和各种婴幼儿时期出现的耳聋。

语后聋人群，他们的听觉器官，各级听觉中枢，都曾经是完好的，大脑皮层关于言语的功能也得到了发展。由于种种原因，导致了这个听觉通路中的某个部位发生了病变导致了耳聋。

成人听力损失的危害是突出的。工作能力下降、社交隔离、沮丧感，剥夺了很多人的职场竞争力，对于上了岁数的人，听力损失加速认知的衰退，同时避险能力下降，容易跌倒，丢失独立性。所以，我们一定要正式听力损失，不要觉得这并无所谓。别再犹豫和等待，第一时间解决您的听力问题。