病毒性心肌炎治疗规律述要

病毒性心肌炎是感染病毒引起的心脏急、慢性炎症，临床不但可以引起心律失常、心功能不全等并发症，少数病例可猝死或演变为心肌病，是危害青少年身心健康的一种常见而多发的疾病。由于本病为病毒感染引起，目前西医无特效疗法，而中医药在防治本病方面有一定的优势。近年来，多数医家认为本病的病机关键是“虚”、“瘀”、“毒”三个字，气虚阴虚为本，热毒血瘀为标，气阴两虚不仅是本病发病的内因，还是病变发展的必然结果，存在于疾病发展过程中的各个环节，故益气养阴当贯穿于治疗的始终。但笔者体会，治疗除了应立足于益气养阴临床还应体现出大法之外，因人、因证施治的灵活性、特异性，结合现代药理研究成果，掌握以下证治规律，兹略述如下，敬请同道斧正。

1、 辨证与辨病相结合

所谓辨病，是首先应明确病毒性心肌炎的诊断，因为病毒性心肌炎在临床上无特异性诊断手段，基本依靠排它性诊断，又因为本病多见于青少年，有时在临床上很难与β受体过敏综合症、甲状腺功能亢进症、心脏神经官能症等鉴别，因此，对本病客观检查应详尽，如心肌酶谱、柯萨奇病毒抗体及滴度、cTnT、心电图、动态心电图、FT₃、FT₄、TSH，心电图有心肌缺血表现者可作心得安实验以排除β受体过敏综合症。总之，诊断检查应详尽，不能随便下病毒性心肌炎的诊断，如诊断确立，应分清是急性期还是慢性期抑或是后遗症期，如合并有心律失常应明确其性质及评价其严重程度，以确定合适的治疗措施。对于病毒性心肌炎在不同时期的施治大法是不相同的，急性期多表现为热毒侵心，兼有气阴不足，因此在治疗上主要采用清热解毒，兼用益气养阴、活血通络药物，常选用二花、连翘、大青叶、板蓝根、虎杖、蒲公英、苦参、黄连等配合太子参、黄芪、麦冬、玉竹、丹参、赤芍等药物；慢性期和后遗症期主要表现为气阴两虚兼有热毒瘀血，因此用药以益气养阴为主，首选黄芪、西洋参、麦冬、五味子、玉竹、沙参等，佐以解毒活血，药用苦参、黄连、连翘、莲子心、丹参、赤芍、三七粉（冲服）等药物。但是以上仅是言其常，在临床上应用中药时仍应遵循辨证施治的原则，有是证则用是药。如笔者发现无论在急性期抑或慢性期，有的病人表现出一派湿热内盛之象，证见心悸，气短乏力，低热，恶心欲呕，脘腹胀满，脉率缓慢，倦怠乏力，口干不欲饮水，舌质红，苔白腻，脉沉迟缓或结代，对此类病人，我们用三仁汤、甘露消毒丹加活血之品而取得了很好的效果。还有一部分病人表现出心悸而烦、口苦口干、大便干、失眠等一派痰热内扰之象，需用黄连温胆汤加味治疗。^[1]另外，我们在临床上还遇到了一些病人，证属气阴两虚，但用益气养阴法不效，最后改用血府逐瘀汤而收捷效的病例。以上说明除了辨病，抓住“虚”、“瘀”、“毒”的病机特点以外，还需辨证施治，即是今天西医强调的“个体化治疗”。

2、 清热解毒要及时、彻底

本病主要为感受温热或湿热毒邪，侵犯人体累及于心所致，发病早期多为外感实热证或湿热证，如发热，恶寒，头身痛，舌质红，苔黄脉浮数或苔黄腻，脉细数或濡数等。此时应以祛邪为原则，清热解毒或清热利湿为常法。在此阶段，解毒祛邪务要彻底，急性期治疗不应以肺卫表证或湿热证的消除而过早弃用解毒祛邪或清热利湿之品，应注意诊察有无余邪稽留，彻底清除隐患。笔者观察到，余邪稽留是病毒性心肌炎病情反复，迁延不愈的重要原因。诊察方法一是察咽喉，因为咽喉为肺卫之门户，毒邪留恋心肺，可见咽喉隐痛，局部充血，扁桃腺肿大等咽部炎症存在，是本病反复发作之巢穴。因非暴感时邪，咽痛不著，不少医者临证时往往因此忽视“咽喉诊”，徒用扶正之品，造成“闭门留寇”之弊，此时非祛邪不足以安正。不论病程处于何期，但见咽喉微红或显红，或咽喉滤泡增生，即于益心气、养心阴、安神定悸之中加入清热解毒之品，以除邪气，临床上往往在辨证拟方的基础上加用黄芩、牛子、桔梗、木蝴蝶、射干清疏解毒利咽之品，肃清余邪；二是观舌苔，本病若见黄苔或白厚苔持续不退，伴见舌尖红赤，提示余毒湿热蕴蒸心肺，无论病处何期，均可配伍清热解毒利湿药物，清除余毒，则正气可安。三是注意心肌酶谱的变化，病人如症状已消失，但心肌酶谱异常，仍应继用清热解毒之品佐以养阴扶正，不能让病人草率出院，以免贻患而转为慢性过程。

如迁延不愈，转为慢性过程，或反复感冒而感染病毒，毒热之邪郁伏在体内不能透达，扰乱心律造成各种心律失常，尤其是一部分患者还伴有长期低热。有研究证实，在慢性期心肌炎患者心肌中仍可检测到病毒RNA，说明仍有病毒的持续感染和复制；即使病毒已不存在，但由于免疫变态反应的存在，也可使内热产生，形成持续性的心肌损害。这种持续性的免疫变态反应，也可以看作是毒热郁伏。我们在临床上观察到，一些慢性心肌炎患者大多不同程度有舌质红，舌尖有红点，因此清热解毒化湿的莲子心、苦参、黄连等在慢性期亦应随证选用。

3、 活血化瘀应贯穿于治疗的始终

病毒性心肌炎的发生多由感受温热或湿热毒邪或风寒侵入人体，酿成热毒，深入心包脉络，耗损心之气阴而发，热毒之邪既伤心体又伤心用，使心气不足，鼓动血行无力，血流不畅而形成瘀血。瘀血既成，阻滞脉络，进一步使气血窒塞不畅，加重病情，即所谓虚可致瘀，瘀亦可夹虚，所以瘀血在急性期、慢性期和后遗症期均可见到，但以中后期为显著。瘀血不仅是病毒性心肌炎病程中的重要病理产物，同时亦是致病、加重病情的重要因素。故活血化瘀是治疗中不容忽视的一环，因此我们认为使用活血化瘀药不能拘泥于机体是否有瘀血征象，既使是早期瘀血征象不典型者，亦有血瘀的存在。对于一些患者无明显症状、体征，仅有顽固性心电图变化如Ⅰ^o房室传导阻滞或束支传导阻滞，认为这些患者无证可辨时，可依叶天士“久病入络”理论径用活血通络法，或一些患者虽无明显血瘀征象，但用它法多方不效，可辨为瘀血为病，试用活血化瘀法，如笔者曾治一例心肌炎伴低热2年患者，用清热解毒、益气养阴、益气健脾、清热利湿之法不效，体温波动在37.2～37.8℃之间，后无奈中试用血瘀逐瘀汤，服药三十余剂而体温正常，心悸也随之消失。

本病早期病毒直接侵犯心肌使之发生炎症、变性或坏死，这可以认为是机体局部瘀血所致，而慢性期心肌结构异常，心肌细胞凋亡，心肌间质增生，形成心肌纤维化，成为顽固性心律失常的原因和向心肌病转化的重要机转，此组织结构的异常也可以看成是血瘀证之微观辨证指标^[2]。因此，无论急性期还是慢性期，活血化瘀药物都应在辨证的基础上配伍应用，急性期可选用丹参、赤芍、丹皮等清热凉血活血之品；慢性期可选加丹参、赤芍、川芎、红花等活血化瘀药，瘀血征象明显或胸痛者，加用制乳香、制没药、土鳖虫、三七粉等理气活血通络止痛。另外，我们还观察到，活血法对本病所致的左室扩大有回缩作用，并有改善心脏舒张功能的效果。

4、 治疗快速心律失常勿忘安神定悸

心肌炎发展至慢性期往往有各种心律失常，以快速心律失常较为多见，其中室性早搏又占快速心律失常的70%左右，此时治疗原则往往补泻兼施，补则以益心气、养心阴，泻则以活血化瘀、清热解毒，临床常用生脉饮、炙甘草汤、小陷胸汤、黄连温胆汤加活血化瘀之品，但在运用以上治法及方剂时，安神定悸法应为治疗病毒性心肌炎的辅助治疗措施，根据病机偏虚、偏实的不同，分别选用酸枣仁、夜交藤、石菖蒲、远志等养心安神药或珍珠母、莲子心、生龙齿、磁石、生牡蛎、琥铂等清心重镇安神药。现代研究证实，此类药物具有改善心脏植物神经功能和镇静安神的作用，可解除心悸、失眠等不适症状。另外，快速性心律失常是一种的异常的“动”，“动之者镇之以静”，故介壳金石类之重镇潜降之品在某种程度上都可控制快速心律失常，但在临床上一定要辨证选用，不可堆砌药物。

5、 吸取现代药理研究成果

除了依据传统中医理论辨证施治外，还应结合现代药理研究成果来选方用药，如对病毒有直接作用的药物有黄芪、苦参、二花、大黄、连翘、板蓝根、大青叶、蒲公英、黄芩、虎杖、穿心莲、射干、柴胡、茵陈等；对柯萨奇病毒有抑制作用的有苦参、黄芪；对柯萨奇病毒和埃可病毒均有抑制作用的有虎杖、射干、贯众、淫羊霍等；有诱生干扰素的药物及食物有人参、黄芪、灵芝、茯苓、猪苓、白术、冬虫夏草、金银花、香菇、丝瓜等；有抗快速性心律失常、抗早搏作用的药物有苦参、黄连、郁金、寄生、莲子心、甘松、生薏仁等。但要强调指出的是临床选用时既要符合“病”又要符合辨证要求，若单纯依靠现代药理研究，不区分病机，在处方中堆砌抗病毒、抗心律失常药物，不会取得好的疗效。

6、 用药宜轻清不宜重浊

病毒性心肌炎患者，是一个多见于青少年的疾病，特别是儿童，稚阴稚阳之体，又加之本病患儿大多胃纳欠佳、全身乏力或伴有低热，因此在临证用药时，宜选用轻清之品如太子参，生百合、二花、连翘、淡豆豉、荷叶、桔梗等药物，这些药物益气养阴，清热解毒而不伤胃阳，不滞胃阴。不宜选用熟地、玄参、当归、元肉等滋腻碍胃之品。在病程后期，往往有气损阴伤，而此时脾胃亦虚，因此可在应用养阴药物的同时可加用花类芳香醒脾的药物如川朴花，扁豆花，凌霄花，代代花等。总之，本病用药应务求清淡甘润，防止滋腻助湿生热而生他变。

参考文献

1王振涛,朱明军,李海波,等. 从痰湿论治病毒性心肌炎. 浙江中医杂志 2001;36(11)：491

2 中国中西医结合研究会活血化瘀专业委员会. 血瘀证诊断标准. 中西医结合杂志. 1987; 7（3）：129

作者简介：王振涛，男，1962年生，副主任医师，医学博士，现从事中医药防治心血管病的临床和科研工作。