放射性肺炎：胸部放疗患者必看（干货）

本放疗团队每年约实施100例肺癌患者的胸部放疗以及50例食管癌患者的放疗，在放射性肺炎的预防、诊断、治疗中积攒了大量的诊治经验。近年来，所有放射性肺炎的患者均控制在轻度和中度，罕有患者发展为重症肺炎。安全的胸部放疗的实施可以很好的跟后续的手术、化疗、免疫治疗等治疗衔接；保证了肿瘤治疗的疗效。现将十余年的经验汇总如下：

胸部放射治疗是肺癌、食管癌、纵膈肿瘤（如胸腺肿瘤、淋巴瘤）的重要的治疗手段，可以控制肿瘤生长，延长患者生存，改善症状。放射治疗中放射线经过肺组织，对肺组织产生影响，造成肺的损伤，表现为肺炎和肺纤维化。中国人群特殊的体质，肺炎风险高于欧美人群，因此，对于我们中国人需要尤其重视放射性肺炎的诊断和治疗。此外，老年患者和肺功能差的患者，尽管发生肺炎的风险相当，但这两类患者更容易发展为重症肺炎或很难从重症肺炎中恢复，因此，亦需要格外警惕。

放射性肺炎的危害

放射性肺炎发现时，常常为轻度，少数为中度，经过积极的治疗后可以好转，没有后遗症或仅有轻微的后遗症。但如果没有经过积极的治疗或接受了不恰当的治疗，肺炎可能逐渐发展为重度，伤害更多的肺组织，部分患者会因为肺炎加重而死亡；还有部分患者会因为肺组织损伤，出现肺纤维化，影响肺脏的换气功能，造成胸闷、憋气、活动后气短；肺组织也容易反复出现感染，即容易反复发生感染性肺炎。

放射性肺炎的预防

（1）放射性肺炎与患者本身的基因有关，这部分是无法改变的。我们在临床中尝试通过基因检测寻找放射性肺炎的高危患者，对于高危患者给予更加谨慎的治疗策略。

（2）放射性肺炎也与放射治疗计划中肺的剂量有关。有经验的医生在制订放疗计划过程中，会努力保护肺组织，在控制肿瘤和保护肺组织中找到最佳方案。初步的数据显示，降低肺脏的放疗剂量可以减少重症肺炎的风险。

（3）尽管存在争议，但有些药物可能存在预防放射性肺炎的作用。吡非尼酮是治疗肺纤维化作用的药物，存在潜在的预防放射性肺炎的作用。有些研究认为，高血压患者使用降压药（ACEI/ARB类降压药），也有减少放射性肺损伤的作用，咨询内科医生能否进行药物调整。

放射性肺炎的表现和早期诊断

有些患者没有症状，仅通过复查的胸部CT发现肺损伤。有些患者的主要表现为发热、咳嗽、胸闷气短，既往有咳嗽症状的患者，表现为咳嗽症状突然加重。发热很少有高热，常常是低热，连续很多天。因此，当出现上述症状是，需要尽快行胸部CT检查，并请有经验的医生判断是否为放射性肺炎，从而，可以得到最佳的治疗。需要注意的是，重症放射性肺炎危害很大，是由轻度和中度放射性肺炎发展而来的，主要是患者和家属的放松了警惕，没有尽快到医院就诊，错过了早期诊断和早期治疗的时机。

放射性肺炎的CT表现多样，各有特点。我们团队首次将肺炎根据CT表现分为两个基本类型，协助后续的诊治。局限型肺炎预后较好，治疗后局部会形成纤维化区；弥散性肺炎的预后不佳，当肺炎累及双肺较大范围时，非常容易发展为重症肺炎，需要积极处理；弥散性肺炎治疗好转后可能会残存纤维条索影。

放射性肺炎的治疗原则

1. 激素治疗：激素药物初始治疗一般有两种选择，（1）静脉使用甲基强的松龙，一般给与40mg每天一次；（2）口服强的松（泼尼松）一般给予30mg，每天一次。一周到两周后，随着病情控制，静脉使用激素可改为口服使用激素，且激素考虑缓慢减量（一般每周减一片）。切记，激素不能减量太快，非常容易引起肺炎反复。此外，以下一些特殊的情况，激素的选择、激素的剂量和减量过程需要更加注意：（1）胸部CT提示肺炎病变重，预后差；（2）食管癌放疗后发生放射性肺炎。

2. 肿瘤患者免疫力低，化疗和放疗对免疫系统亦有损伤，加上长期使用激素治疗，容易继发感染。因此，建议预防性使用抗生素治疗，不过敏的话，推荐头孢类抗生素（三代或以上）或者青霉素类/头孢类加酶抑制剂的抗生素，一般1-2周。可以考虑加用增效联磺片（预防卡氏肺孢子虫肺炎）。需要警惕继发真菌感染和病毒感染的可能性。

3. 长期使用激素治疗，还可以考虑加用抑酸药物（如，奥美拉唑）预防胃溃疡，加用钙尔奇D预防骨质疏松。

4. 完善病原学检查：病原学的获取标本可以考虑痰液、咽拭子，最好的病原学标本为支气管肺泡灌洗液。需要进行的病原学分析，包括常见的细菌外，还需要考虑真菌、病毒，甚至结核、卡氏肺孢子虫等等。

5. 可以考虑加用吡非尼酮或者尼达尼布，可以减轻后续的肺纤维化形成。

6. 吸氧和雾化吸入治疗、卧床休息：吸氧可以改善患者的状态和体力，雾化吸入可以帮助扩张气道、促进痰液的排出。长期卧床的患者需要预防下肢深静脉血栓。

7. 重症患者考虑加用丙种球蛋白：具体剂量和疗程需要听医生意见。一般为20-25G/天，3-5天。

总结：放射性肺炎成功治疗的关键是患者、患者家属、医生均给与足够的重视，能够早期发现，早期诊断，根据CT图像判断预后，积极治疗。