下肢动脉血栓的ATD结合尿激酶溶栓治疗

虞希祥 黄林芬 李茂全 冯晓峰 陈善锡 张跃海 司同国 南忆

【摘要】目的 评价ATD机械性祛栓结合尿激酶药物溶栓治疗下肢动脉血栓形成的临床意义。方法 对11例下肢动脉血栓形成的患者实施了急诊ATD浸软溶栓和尿激酶药物溶栓术，对动脉狭窄段采取经皮球囊扩张（Percutaneous TransLuminal Angioplasty, PTA）和支架成形辅助治疗。其中腹主动脉1例，髂动脉2例，股动脉6例，腘动脉1例，股动脉、腘动脉、胫前胫后动脉及足部动脉广泛血栓形成1例。结果 溶栓术后血栓完全消失。PTA或支架置入术后狭窄段的血管腔复通率100%，患肢远端血运明显改善或恢复，临床症状基本消失。DSA或B超临床随访１～25个月，动脉均保持通畅。溶栓后消化道出血1例，无截肢病例。结论 采用ATD机械性祛栓结合尿激酶药物溶栓治疗能够快速地祛除下肢动脉血栓，用PTA和支架辅助治疗可有效地解除动脉狭窄，防止血栓再形成，避免截肢。

【关键词】 下肢动脉 溶栓治疗 介入性，放射学

近年来，随着糖尿病，动脉硬化以及心肾疾病的增多^[1]，下肢动脉闭塞性病变的发病率也越来越高，其中大部分是在动脉狭窄的基础上血栓形成。以往大多采用外科血栓切除术或单纯尿激酶介入性溶栓治疗，但由于创伤大，并发症多，相对禁忌症，效果不理想或治疗不彻底等问题而需要进一步改进 ^[2]。我院于1998年1月至2004年6月，对11例下肢动脉血栓形成患者采用急诊ATD机械性祛栓结合尿激酶药物溶栓治疗，取得满意效果，现报告如下。

材料与方法：

一、临床资料

下肢动脉血栓形成患者11例。其中男9例，女2例，年龄33～69岁，平均年龄53岁。均因突发下肢剧烈疼痛伴麻木、冰冷、皮肤苍白或发黑入院。检查：下肢远端动脉搏动明显减弱或消失。病史最短3小时，最长20天。栓塞部位为腹主动脉1例，髂动脉2例，股动脉6例，腘动脉1例，股动脉、腘动脉、胫前胫后动脉及足部动脉广泛血栓形成1例。本组均采用ATD机械性祛栓和尿激酶药物溶栓相结合的方法处理各部位动脉血栓。

二、ATD浸软溶栓方法

将ATD导管与氮气驱动装置连接后，经导管鞘将ATD导管送至血栓近端1-2cm处，踩下氮气驱动装置脚闸导管头内置叶片立即以10～20万转/分的速度旋转，同时缓慢推进导管将血栓切割成<15μm大小的微粒，进入血循环。使用时在将ATD导管送至血栓近端，启动氮气驱动装置在透视下以每秒0.5cm的速度来回移动导管，如此反复3-4次清除血栓后再推注造影剂以观察疗效，直至血栓完全祛除为止。本组1例髂总动脉血栓先用猪尾巴导管反复旋转碎栓或用球囊导管将血栓拉至股动脉后再用ATD导管机械性祛栓，10例股腘动脉（或髂外动脉）血栓均直接采用ATD浸软溶栓。

三、尿激酶药物溶栓方法

对膝部远端的小动脉内血栓在ATD导管浸软溶栓之后继续行药物溶栓。术中经导管灌注大剂量尿激酶（Uk）100～150万单位溶栓，如血栓分布广泛或术中溶栓不彻底者，则留置导管回病房持续溶栓，50～100万单位/天，用微泵维持 3～5天，若血管造影复查显示血栓完全消失或有出血现象立即停止溶栓。对术中血管痉挛者经导管灌注罂粟碱10～60mg解痉，对下肢缺血或造影剂刺激引起疼痛者灌注利多卡因止痛。术后皮下注射速避凝针0.4 ml，2次/日，3天后改口服华法林2.5mg/次，1次/日，共3～6个月。

四、球囊扩张或支架成形术

采用Seldinger技术^[3]经对侧或同侧股动脉穿刺插管行患肢动脉造影及测压，明确动脉狭窄的部位、范围、程度后，对狭窄段进行球囊扩张成形 (Percutaneous Transluminal Angioplasty，PTA)或置入支架。

结 果

11例技术实施成功率100%，临床表现好转率100%，血管再通率为90.9%，生命质量明显提高。其中8例术中处理后立即完全再通，患肢动脉搏动恢复，肢体麻木疼痛消失，皮肤温度、颜色恢复正常，血压测量显示与健侧相同； 3例术后留置导管继续溶栓3～5天达到再通，患肢功能恢复，皮肤温度正常，但动脉搏动仍减弱，轻度麻木。其中6例7处狭窄段采用球囊扩张或置入支架后血管腔均恢复正常，全部病例均经DSA、B超及临床随访１～25个月，动脉均保持通畅。无血管穿孔并发症和截肢病例，溶栓过程中出现消化道出血1例。

讨 论

下肢动脉狭窄率＜50%时，可无肢体缺血症状，但由于心内血栓的脱落或血液动力学的改变，血管壁光滑程度的下降，血液粘滞度的增高继发血栓形成时均可导致狭窄段完全闭塞，此时临床症状突然明显加重，出现严重缺血表现。急诊介入手术既能明确诊断动脉栓塞的部位、范围、严重程度，为制定治疗方案提供依据，又可同时进行治疗，能有效的抢救肢体，避免截肢或降低截肢平面。

目前下肢动脉局限性狭窄应用球囊扩张和支架治疗技术已较成熟。但对大动脉内大量血栓栓塞以及亚急性慢性血栓的治疗仍存在一定的困难。ATD浸软溶栓溶栓是通过气动旋切系统使导管头端的叶片旋转速度达到10-20万转/分将血栓切割成<15µm的微粒进入血循环，没有失血。对2周以内的血栓均有效，且祛栓迅速。但ATD导管没有微导丝引导，驱动时应尽量从近心端向远心端缓慢推进或从远心端向近心端回撤，以免穿破血管，还要考虑到机械溶栓破坏红细胞导致溶血的可能，因此，一般累计使用时间不宜超过10min。

对直径在4-6mm的动脉或时间在3天内的急性期血栓者也可采用OASIS导管流变溶栓。ATD导管和OASIS导管工作原理及临床应用有所不同（见表1），两者共同点为均因硬度大而缺乏抗折能力，无法跨过腹主动脉到达对侧髂动脉，

表1 ATD导管和OASIS导管的工作原理及临床应用对照表

所以应选择患侧顺行性穿刺插管和置入7Fr导管鞘。对膝部远端血管因管腔过小不宜使用，否则，易致血管破裂。若血栓局限在膝部近端者采用机械性祛栓方法术中数分钟内即可完全再通，但对栓塞时间超过2W或同时有膝部远端动脉血栓者术后应留置导管持续溶栓治疗。本组1例肾病综合征血液处于高凝状态，两下肢动脉广泛血栓形成，术前病情进展迅速，2天内皮肤黑斑从足部扩展到大腿，采用在抗凝和治疗原发病的同时^[6]，在ATD导管浸软溶栓之后结合两侧股动脉顺行性留置导管持续灌注尿激酶 5天血栓彻底清除。

溶栓过程中的并发症也要充分考虑。如股动脉假性动脉瘤，脑出血，肾出血均有报道^[7]。本组1例股动脉大剂量尿激酶溶栓后并发消化道出血，立即停止药物溶栓改用ATD导管浸软溶栓同时进行止血治疗，达到了即不出血又彻底清除血栓的效果^[8]。另1例风湿性心脏病血栓脱落导致腹主动脉栓塞，经ATD机械性祛栓结合尿激酶药物溶栓治疗后当时血栓完全被清除，但第3天心内血栓再次脱落引起大面积脑梗塞而猝死，可能与抗凝药及尿激酶的使用促使心内血栓的脱落有关，对于心内血栓的处理目前尚无简便的方法，但动脉溶栓前常规作心超检查，若发现心内仍有尚未脱落的血栓者更应选择机械性祛栓法，以免药物引起心内血栓脱落而造成严重后果。