复式针刺补泻手法

烧山火、透天凉是复式针刺补泻手法的代表。最早见于《针灸大全·梓岐风谷飞经走气撮要金针赋》(以下简称《金针赋》，并详细叙述了它的操作方法和主治范围。“考夫治病之法有八。一日烧山火。治顽麻冷痹。先浅后深。用九阳而三进三退。慢提紧按。热至。紧闭插针。除寒之有准。二日透天凉，治肌热骨蒸。先深后浅。用六阴而三出三人。紧提慢按。寒至。徐徐举针。退热之可凭。皆细细搓之。后世医家包括近代、现代医家，在此基础上各有发挥，操作方法虽不一致，但均遵循《金针赋》中的操作原则。 上海市东方医院疼痛科王祥瑞

刺法灸法学以图文形式解读《金针赋》中“烧山火”、“透天凉”部分赋文，规定“将所刺腧穴的深度分作浅、中、深三层(天、人、地三部)”。在此前提下，烧山火“操作顺序由浅人深的分层进入⋯⋯”；透天凉“采用一针贯地后，按浅、中、深三层顺序由深而浅的分层退
出⋯⋯”但没有明确指出所刺腧穴处天、人、地三层的具体部位，而且均匀分层的方式使得实际操作的难度大大增加。初针至皮内，乃日天才；稍停进针至肉内。是曰人才；又停进针于筋骨之间，名曰地才。此为极处，就当补之”，“凡泻者吸气。初针至天，稍停进针直
至于地，得气泻之，却须退针复至于人⋯⋯法同前矣”。

三进三退”与“三出三入”
《刺法灸法学》认为“《金针赋》明确提出‘烧山火’、‘透天凉’的操作方法和针感要求”，分别为“分层进入，三进一退”和“一针贯地，一进三退”。明显将“进退出入”解释为今人所讲的“进针”、“出针”等意思。“进退”是指医者持针施术时拇指和食指进前或退后的动作，是同一水平面内的顺或逆时针旋转运动，不能理解为垂直的立体的运动。进者，向前或向上移动、发展，与“退”相对，如前进、进步、进退两难、进退维谷等等。

“紧提慢按，紧按慢提”

1“紧按慢提，紧提慢按”是《金针赋》“烧山火、透天凉”手法操作中的关键技术

“慢提紧按”与“紧提慢按”为实施针刺补泻过程中的守气方法，文意同时包含了左右双手的操作：在得气的基础上，“烧山火”补法时，医者持针的右手拇、食指向外提针用力要轻，须以重手向内推按守气；“透天凉”则相反。向外提针用力要重。这里“紧”做“重”讲，“慢”做“轻”讲，“按”则应当理解为“按压”的意思，操作时，“提”、“按”均要力求保持针尖不离得气感应点，同时以左手紧按或轻压穴处肌肉辅助产生热感应或凉感应。

在《金针赋》十四式单式手法中有“提”“按”法，没有“插”法。虽然杨继州《针灸大成》有“按者插也”之说，但这是泉石心十四式单式手法百余年之后之说。研究“烧山火、透天凉”手法必须理解领会《金针赋》中“提”“按”单式手法之含义，这才是泉石心《金针赋》“烧山火、透天凉”手法的本意，其他后世医籍只能做参考。

表述上可以用“插” 代替“按”，但操作上必须领会“按”法之含义，按照“按”法的术式操作。一般认为插有快慢之分，插的幅度较大；按没有快慢之分，按以慢为主，按的幅度要小。对于“提”“按”单式手法的阐述，窦汉卿的《针经指南》说“按者，以手捻针，无得进退。如按切之状是也。”《金针赋》说“沉重如豆许曰按”“轻浮豆许曰提”。窦氏与泉石两位大师都明确阐述了“提”“按”单式手法的操作术式并在操作幅度、力度方面作了量化、标准化的规范。

《针灸大成·问补针之要法》对“按”法的含义和幅度也有论述：“再推进一豆，谓之按，为随也。”以窦氏学派的论点为依据，结合临床实践，我们体会在“烧山火、透天凉”手法中“提”“按”的操作有两方面的含义。

2按法：

1）在天（浅）部得气（针下沉紧）后，食指、大指紧握针柄，微用力向下，紧按少许（2分左右），在得气的状态下保持原有的角度、深度、沉紧度持续紧按，针体基本保持原位不动（针体与皮肤），把此法拟名为“按留针法”（按而留之）。

此法集守气、行气于一体，操作时问稍长，直到有热感，一步（部）到位。如热未至，可能是沉紧度不够，用捻按等方法加重得气的沉紧度在稍深部再次操作“按留针法”。

根据引阳入阴；引阴入阳的理论，只要是向下的按或插（得气状态下），无论快慢都是补，从程度来讲越慢越佳，什么是最慢？就是停（留）住，“按留针法”按而留之就是此意。

2）是慢慢下按（越慢越佳），在天（浅）部得气（针下沉紧）后，食指、大指紧握针柄，微用力向下紧按，按针幅度在1~2分范围内多次操作，可分层多部操作。

3提法：

1）在地（深）部得气（针下沉紧）后，微用力向上紧提少许（2分左右），保持原有的角度、深度、沉紧度持续紧提，针体基本保持原位不动（针体与皮肤），我们把此法拟名为“提留针法”。操作时问稍长，用力要轻浮。

2）是慢慢上提（越慢越佳），在地（深）部得气针下沉紧后，用力向上紧提，提振幅度在1~2分范围内，用力轻浮，反复操作。

4“紧按”“紧提”是“烧山火、透天凉”手法关键术式的主操作，“紧提慢按”的“慢按”和“紧按慢提”中的“慢提”是从属操作

在主操作中“紧”字至关重要。“紧”字的含义：

第一是得气后，以针下沉紧为准；

第二是指“力”的轻重。紧按是力向内，针是力的载体，力贯针中，力随针入。著名针灸学家张缙教授提出此观点。紧提是力向外，力贯针中。我们认为，在按、提的全时程（时间和路径），要保持得气（针下沉紧），使气、针、力成为一个整体，才能达到引阳入阴、引阴入阳的目的，这是紧按紧提手法术式的宗旨。

细细搓之

《金针赋》“烧山火、透天凉”手法技术关键除“紧按”“紧提”之外，泉石心在手法操作描述的最后有“皆细细搓之，去病准绳”几字。其中“细细搓之”意义深邃，后世对此多未予重视，最具权威性的《针灸学》精编教材也只字未提。在《金针赋》一百多年之后的《针灸大成》也未继承此法。

《针灸大成》的手法在《金针赋》基础上加入呼吸补泻，此时的呼吸补泻通过空气的温差对取凉、取热无疑能起到诱导的作用。呼吸补泻一般不能单独使用，需在其他补泻方法基础上使用，所以起到补泻作用和产生热凉效应还是主要宗于《金针赋》手法术式所为。以后又有

学者给烧山火、透天凉手法加上捻转补泻，可以说在《金针赋》之后对“烧山火、透天凉”手法的研究方面，多是补泻手法的叠加。

诚然“紧按”“紧提”能达到取热（热补）、取凉（凉泻）的目的。为什么泉石心的手法中使用了“皆细细搓之”？

现代针灸学家张缙教授是这样阐述的：

“单式手法中“搓法”占有重要位置。实践证明，用搓针来取气，效果是最好的。在取气方面，我们先选用了提插法，此法在得气的程度上不够，也就是得气的量不足，得气后守气也较难。继之用了捻转法来取气，也同样达不到量的要求。搓针法得气的程度是较为理想的。”

得气

得气一词，最早源于《黄帝内经》，称为“气至”。《灵枢·九针十二原》：“刺之要，气至而有效，效之信，若风吹云。”《素问·针解》：“经气已至，慎守勿失。”这些都是《黄帝内经》对得气的描述。

到了元代《标幽赋》又有进一步的阐述“气之至也，如鱼吞钩饵之浮沉；气未至也，如闲处幽堂之深邃。”“清滑慢而未来，沉涩紧而已至。”明代杨继州《针灸大成》对得气的论述是：“如针下沉重紧满者，为气已至，……如针下轻浮虚恬者，气犹未至”。

可以看出，早期的得气（气至）强调的是刺者（医者）的感受。在清代之前的中医文献中很难找到把病者（受刺者）的酸麻胀痛等感觉为得气（气至）现象的记载。把酸麻胀痛等受刺者的感觉定为得气的标志，应是民国以后近代医家的观点。

窦氏学派传人泉石心在《金针赋》“烧山火、透天凉”手法的操作术式，虽然没有在字面上提出“得气”，但术式中已包含有“得气”的寓意，其中的“紧”“紧按”“紧提”均包含有得气针下沉紧的含义，如针下空虚，就不能使力、针、气（得气）成为一体。

《针灸大成》中烧山火、透天凉手法中虽然在字面上首次提出“得气”，只能是起强调作用，其含义没有超出《金针赋》，均为医者（刺者）的感受，因此研究“烧山火、透天凉”手法得气，针感的问题，应以得气状态下医者针下感受为基准，在此基础上阐述取凉、取热针感更具有普遍性。

基础针感

关于“烧山火、透天凉”手法取热、取凉基础针感的研究，医家多认为取热的基础针感为酸胀感。取凉基础针感有学者认为取麻感，有学者认为取沉重感等。针感与得气的关系，严格来说，得气不能等同于针感。得气是医者针下的感觉（沉紧），病人可以有感觉，也可以无感觉；针感是针刺后病人的感觉，医者可以有得气针下沉紧的感觉，也可以针下无任何感觉。

“烧山火、透天凉”手法的主操作“紧按”“紧提”整个行针全部过程，都是在保持得气（针下沉紧）状态下完成的。所以，研究“烧山火、透天凉”手法取热、取凉基础针感，不能脱离“得

气”，以“得气”为基础阐述取热取凉的基础针感，会更完善。同时应不断总结研究“烧山火、透天凉”手法操作在同一穴位，不同穴位取热、取凉出现的针感规律和特异性，得出取热、取凉基础针感的普遍性。

指力

一般认为指力与刺激量有密切关系，指力重刺激量大，指力轻刺激量小。指力是指手指的力或指、腕、臂的合力。在指力的研究方面也出现了指感、意、气等概念。“烧山火、透天凉”手法主操作中的“紧按”“紧提”包含有“力贯针中，力随针入”之意。我们主张力（指力）、针（载体）、气（得气）的统一，但此“力”应以医者针下的感受为基准，强度与针下沉紧的程度成正比，力的方向是向下的。

而针上（手或手以上）的感觉，包括食指、大指作用力与反作用力，上肢肌群的变化等，不能排除含有一定程度的主观意识。在临床上要正确看待指力，但不要迷信指力。

笔者曾对数例取热针法的临床观察，同一病人，同一穴位，同一时间（隔日），同一地点，治疗环境、病人状态（饮食起居等）基本相同的情况下对照观察，每人共针4次，均指弹进针0.5寸左右，得气（针下沉紧），病人有胀感，2次用指腕合力紧按（按留针法）；2次用食指指腹下按针柄上端（按留针法），没使指力，操作均为2.5 min，结果4次操作均出现针下热感，热感的程度和面积基本相同（患者自述）。

手法成功与否的标志

有学者把病人有热感（局部热、针下热、全身热体温升高）或凉感（局部凉、针下凉、全身凉体温降低）作为衡量手法成功的标志。实际在临床上求凉求热不是目的，应以能否达到补泻来衡量手法的成功与否。没求出热、凉不等于没有补泻，总的来说凉热的出现，除与操作方式、手法娴熟程度、操作时问、有效刺激量有关系之外，与病情（病者机体的机能状态）有密切关系，临证辨清寒热，有助于凉热的出现。

《金针赋》《针灸大成》时代“烧山火、透天凉”取凉取热之有准，今时难取得烧山火之热，透天凉之凉，是因为那时的“顽麻冷痹”“肌热骨蒸”与今人程度有别，那时的毫针与今时的毫针更有粗细之分等。

总之，只要充分掌握领会《金针赋》“烧山火、透天凉”手法“紧按”“紧提”这一技术关键的含义和术式，以补泻为目的，客观对待取凉取热标志，用娴熟的手法和耐心在临床实践中不断探索研究，“烧山火、透天凉”手法将脱去神秘外衣，成为每一位针灸临床医生的法宝。