脑瘫高危儿/脑瘫儿童超早期筛查诊断新技术 ——GMs、TIMP、HINE、MRI

随着围产医学技术的不断进步，高危儿存活率明显上升。高危儿是指在胎儿期、分娩时、新生儿期具有各种可能导致脑损伤高危因素的婴儿。常见的高危因素有早产、低出生体重、宫内窘迫、新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、高胆红素血症、产伤、宫内感染等。大量研究显示，婴幼儿期脑可塑性大，恢复力强，对高危儿早期发育进行监测，对发现有发育异常的高危儿给予早期干预康复，可以显著降低高危儿神经发育不良的发生率及伤残程度。我国每年出生的新生儿1500～2000万，约15%～30.13%（约250万以上）有高危因素（目前国内尚无高危儿发生率的系统报道，各地报道率不一）。高危儿常见的发育风险是脑性瘫痪和智力低下。脑性瘫痪简称脑瘫，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑瘫的运动障碍常伴感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题。相比高危儿占新生儿总量15%～30.13%，我国脑瘫的发病率为2.48‰，多地0～6岁智力低下儿童患病率在1%之下，说明大多数高危儿预后是良好的，只有一部分发展为脑瘫或其他功能障碍。

如果对所有的高危儿都进行早期干预，整个社会面临着巨大的经济、医疗资源成本，同时高危儿家长承受着巨大心理负担；如果只对确诊的脑瘫儿进行治疗，那么这些患儿将错失早期干预良机，因为既往脑瘫确诊通常在12～24月，而这一时期的脑瘫儿常有明显的姿势异常以及继发性肌肉、骨骼问题，以致康复效果不佳。但，2017年9月Novak I在JAMA Pediatrics上发表了《early ,accurate diagnosis and early intervention in cerebral palsy :advances in diagnosis and treatment 》，梳理了早期预测脑瘫的标准化工具，指出可将脑瘫诊断时间提前至纠正胎龄6月龄以前，提出脑瘫高危儿的概念，确立了脑瘫高危儿的诊断条件。随后，中国康复医学会儿童康复专业委员会主任委员李晓捷教授、中国医师协会康复医师分会儿童康复专业委员会主任委员唐久来教授、中华医学会儿科学分会康复学组组长肖农教授等儿童康复界权威专家均撰文呼吁引进Novak I倡导的脑瘫高危儿（脑性瘫痪高风险儿）概念，在中国推广其归纳总结的脑瘫高危儿（脑性瘫痪高风险儿）筛查技术。

脑瘫高危儿指在婴儿早期阶段被怀疑为脑瘫，但得不到确诊，采用标准化评估方法判定未来成为脑瘫可能性极大的早期婴儿。脑瘫高危儿需采取脑瘫早期干预康复的特定治疗方案，其早期干预康复效果比智力低下高危儿要好。脑瘫高危儿是个暂时诊断，诊断条件必须具有运动障碍（必备标准）和至少一项附加标准。运动障碍（必备标准）如下：运动质量下降如不安运动缺乏等全身运动(general movements,GMs)异常和（或）神经学检查异常如肌张力改变及轻微的姿势异常和（或）运动发育落后；至少一项附加标准如下：磁共振成像（magnetic resonance imaging MRI）异常和（或）临床病史提示脑瘫高危因素。Novak I归纳总结了以MRI、GMs评估、婴儿运动能力测试（test of infant motor performance, TIMP)、Hammersmith婴儿神经学检查（the hammersmith infant neurological examination，HINE）4个有效工具为特色的脑瘫高危儿筛查技术。

根据脑瘫高危儿诊断条件，早期运动质量评估、早期运动发育评估和早期神经学检查是筛查识别高危儿是否为脑瘫高危儿的主要途径。目前我国常规使用的婴幼儿发育评估工具（包括运动发育评估）有Gesell发育量表(Gesell developmental scales, GDS)、贝利婴儿发展量表(Bayley scales of infant development, BSID)、Alberta婴儿运动量表（Alberta infant motor scale, AIMS）、Peabody运动发育量表（Peabody developmental motor scale ，PDMS）。GDS应用于 4周～6岁， BSID 2～30个月， AIMS 0～18个月、PDMS 6～72个月，这些量表中关于婴儿早期运动发育评估项目少，对婴儿早期尤其是3 个月内超早期运动发育异常识别不敏感。0～１岁52项神经运动检查已广泛应用于我国婴儿生长发育筛查（大部分项目为神经学检查项目），单项判断标准明确,便于操作，但应用较繁琐，不能计分，检测后诊断性结论不明确。新生儿神经行为评估法( NBNA法)，适用于出生3～28d新生儿的神经行为评估，可根据分值的高低判断新生儿神经系统病情的轻重，但该法使用范围较局限，仅适用于新生儿期，不涉及发育评估。Novak I推荐GMs用于早期运动质量评估，TIMP用于早期运动发育评估，HINE用于早期神经学检查。

目前GMs评估方法是国际上公认的5月龄前预测脑瘫的最好临床工具。GMs评估于1990年首次被奥地利发育神经学家提出，此项技术在欧洲已被广泛应用， 2007年由复旦大学附属儿科医院杨红医生引入我国并推广。临床上将GMs分为两大阶段：胎儿期至足月4周的早产/扭动运动阶段；足月后6～9周龄时开始出现的不安运动阶段，足月后5～6月龄GMs开始消退，随意运动模式开始出现。其中，早产/扭动运动阶段的GMs分为4类结果：正常性GMs(normal GMs,N)、单调性GMs(poor repertoire GMs,PR）、痉挛-同步性GMs(cramped-synchronized GMs,CS)和混乱性GMs(chaotic GMs, Ch)。不安运动阶段的GMs分为3类结果：正常不安运动（normal fidgety movements,NF）、不安运动缺乏（absence of fidgety movements,F-）和异常性不安运动（abnormal fidgety movements,AF）。预测脑瘫的早期特异性指标为连贯一致的CS和(或)F-。按照GMs发育轨迹，足月后≤4周（1月龄以内）评估1～2次；足月后第10～14周（3月龄左右）至少评估1次，如果发现F-，需增加评估次数；如果是早产儿，足月前的早产阶段评估1～3次。GMs测评对早期运动质量进行评估，可早期可靠地预测脑性瘫痪等神经学发育障碍，然而GMs测评时间局限于出生后～矫正胎龄4周和矫正胎龄 9～20 周，错过这两个时段就会影响测评的准确性；并且GMs评估结果对于临床干预方案的制定不能提供指导意义。

TIMP是针对胎龄34周的早产儿到纠正月龄4个月的早期婴儿功能性运动所需的姿势和选择性控制进行评估的一种方法。TIMP最初由Girolami于1983年创建，至今已更新到第5版。研究证实，TIMP测评得分随婴儿矫正胎龄的增长而升高，能预测小婴儿的运动发育结局。TIMP也能早期识别与脑瘫有关的运动发育迟缓。西安市儿童医院陈艳妮医生团队把TIMP引进我国，并于2014年正式发表了第1篇基于我国儿童数据的研究文章。陆军军医大学第二附属医院儿科和广东省妇幼保健院等全国范围内的11家儿童保健机构共同进行TIMP中文版的修订工作，并于2018年底完成TIMP中文版的修订工作，明确TIMP在中国使用的信效度并建立TIMP中国常模。TIMP的测试结果为量表总分，可以对婴儿是否存在运动发育迟缓进行诊断。根据TIMP中国常模，百分等级10%作为发育迟缓的界值，百分等级16%作为发育迟缓可疑的界值。

HINE是应用于2～24月龄婴幼儿的一种简单、可打分量化的神经学检查方法，仅5～10分钟即可完成。HINE第一个版本由 Dubowitz等研究人员在1999年制定，它可早期识别神经发育迟缓或脑损伤患儿，监测疾病的纵向进程并早期预测神经发育结局。HINE 3月龄评分＜57分，脑瘫预测率为96%；6、 9、12月龄HINE评分＜73分提示脑瘫高危儿，6、9、12月龄HINE 评分＜40分同时有神经影像学和标准运动功能评估异常，几乎可认为是脑瘫。第1部分共26项，其中包括颅神经功能5项、姿势6项、运动2项、肌张力8项、反射和反应5项。每个项目均采用4级评分法（0～3分），总分是所有单项评分的总和（0～78分）。第2部分（8项）主要评估婴儿的运动发育里程碑，正常与否与年龄相关，包括头部控制、坐位、自主抓握、仰卧位踢腿、翻身、爬、站立和走。第3部分（3项）是观察婴儿的行为状态，包括知觉状态、情绪状态和社会适应。HINE评估方法是一种快速、实用、简易的神经学检查方法。不论评估人员的临床经验高低，评估者间信度高。目前HINE在国外已被广泛应用于高危儿随访计划，但在国内，HINE的应用有待推广。

MRI可以识别高危儿脑结构性病变并预测脑瘫，其敏感度为86%～89%（如果安全可行的话）。预测价值比较高的异常表现包括：（1）脑白质损伤（脑室周围白质囊性软化或脑室周围出血性脑卒中）；（2）皮质和深部灰质损伤［基底节或丘脑病变、分水岭区损伤(矢状窦损伤）、多囊性脑软化或脑卒中］；（3）脑发育畸形（无脑回、巨脑回、脑皮质发育不良、多小脑回、脑裂畸形）。

每一项筛查工具均各有侧重性。TIMP主要用来评估是否有早期运动发育迟缓， GMs评估可发现早期运动质量是否有异常， HINE适用于早期神经学检查，MRI可以识别早期脑结构性病变。因此上述的每一项筛查工具在脑瘫高危儿早期筛查诊断方面可以互相补充，联合评定比单一评定将更具有临床实用价值。在纠正月龄5月龄前，建议GMs联合MRI，脑瘫预测率为95%～98%；没有条件完成GMs、MRI，可先采用HINE联合TIMP筛查识别脑瘫高危儿。就我国国情而言，基层新生儿科、儿内科、儿童保健科医师在发现患儿有脑瘫风险但缺乏筛查工具及技术时，可将患儿转诊至有条件的上级医院。有资质的医院可借鉴规范的筛查诊断流程对高危儿进行早期筛查诊断，对筛查诊断为脑瘫高危儿/脑瘫儿进行早期规范治疗，以提高神经可塑性，防止并发症，降低神经发育不良的发生率及伤残程度。

参考文献

[1] Novak I, Morgan C, Adde L, et al. Early, Accurate Diagnosis and Early Intervention in Cerebral Palsy: Advances in Diagnosis and Treatment[J].JAMA Pediatr,2017,171(9):897-907.

[2] Bosanquet M , Copeland L , Ware R , et al. A systematic review of tests to predict cerebral palsy in young children[J]. Dev Med Child Neurol, 2013, 55(5):418-426.

[3] Noble Y, Boyd R.Neonatal assessments for the preterm infant up to 4 months corrected age: a systematic review[J]. Dev Med Child Neurol, 2012,54(2): 129-139.

[4] 张婷,李海峰,肖农. 2017年JAMA Pediatrics《脑性瘫痪早期精准诊断与早期干预治疗进展》中国专家解读[J].中国实用儿科杂志,2018,10:743-749.

[5] 唐久来,王宝田,李晓捷. 脑性瘫痪早期诊断和脑性瘫痪高风险儿诊断及早期干预进展[J] .中华实用儿科临床杂志,2018,33( 15 ): 1121-1125.