围方配合手术治疗胃体弥漫性非霍奇金淋巴瘤一例获显效

患者蔡某，女性，73岁，住院号：107352。缘患者与2019年4月初无明显诱因出现消瘦，体重明显减轻，约减轻10余斤，伴恶心不适，无呕吐、呕血，无腹痛腹泻。2019年6月14日就诊广州市红十字会医院，胃镜示：胃体见中区侵犯，以中下部小弯和前壁为主，肿物大片坏死，胃腔僵硬缩窄。诊断：胃体恶性肿瘤：淋巴瘤？低分化腺癌？病理活检示：（胃体）粘膜见大量肿瘤细胞弥漫型浸润，大部分固有腺体被破坏、肿瘤细胞中等大小，部分肿瘤细胞可见核仁，病变符合分化差的恶性肿瘤，倾向考虑淋巴造血系统肿瘤可能性大，建议免疫组化检查明确诊断；粘膜腺体可见Giemsa染色阳性杆菌。2019年6月底患者至我院胃肠外科就诊，确诊为胃体弥漫性非霍奇金淋巴瘤（大B细胞为主型，CD20++）。2019年7月9日予R-CHOP方案化疗一程，化疗期间出现消化道大出血，保守治疗无效，于2019年7月12日急诊全麻下行剖腹探查术+术中胃镜检查+全胃切除术+食管、空肠吻合术+小肠R-Y吻合术，术程顺利。经治疗后患者病情好转。

患者化疗一周期后即出现Ⅳ度骨髓抑制，贫血、白细胞、血小板极低，加之术前大出血，体质虚弱，不能耐受继续化疗。2019年8月中旬患者返院要求单独采用中医药治疗。建议患者开具围方制成水丸治疗。刻诊：患者精神差，乏力，语声低微，纳欠佳，眠一般，小便可，大便量少，无发热，无头晕头痛，胸闷气促，无腹胀腹痛。查体：形体瘦弱，贫血貌，面色萎黄，舌质淡，苔薄腻，脉沉细。遂按照一人一病一方原则，处方如下：生晒参300克、熟地300克、山药300克、白芍300克、山茱萸300克、乌梅300克、法半夏200克、大黄200克、当归200克、生地300克、鹿角胶150克、紫河车粉150克、百合300克、龟甲胶200克、阿胶300克、黑蚂蚁200克、黄芪300克、蛤蚧5对（约200克）、壁虎300克、僵蚕300克、水蛭300克、地龙300克、蜈蚣200条、五谷虫300克、九香虫200克、石斛300克、北沙参300克、金银花300克、玄参300克、黄连300克、蒲公英300克、炮姜200克、浙贝母200克、麦冬300克、五味子300克、枸杞子300克、女贞子200克、菟丝子200克、山椹300克、肉苁蓉200克、覆盆子200克、酒黄精200克、龙眼肉300克、陈皮200克、砂仁120克、醋鸡内金120克、生鸡内金120克、生红曲200克、生神曲200克、焦山楂150克、黑枣300克、炙甘草300克，将上方中药制成水丸，每次12克，每日4次。患者按时坚持服药约2月余时自觉精神、体力、食欲等明显改善，声音洪亮，体重增加，无诉明显不适。2020年4月1日患者返院复查，CT提示：胃体部非霍奇金淋巴瘤术后化疗后复查，与2019-11-05CT对比：全胃切除术后，吻合口稍增厚，吻合口壁未见增厚，未见软组织肿块。肝实质未见异常密度，肝内外胆管未见扩张，肝内血管未见异常。胆囊不大，其内见多发钙化影。胰腺未见增粗，脾脏不大，实质未见异常。双肾实质未见异常，右肾盂见斑点钙化影。未见腹水证，腹膜后稍大淋巴结，部分较前缩小。现患者一般情况较好，可以正常生活，调整处方，继续采用围方丸剂调治。

按语：患者女性，高龄，确诊胃体弥漫性非霍奇金淋巴瘤（大B细胞为主型，CD20++），属于血液系统恶性肿瘤，一般情况下都以化疗为主。本病例明确诊断后，根据最新NCCN指南予R-CHOP方案，但在化疗期间出现胃部大出血，保守治疗无效，在急诊全麻下行剖腹探查术+术中胃镜检查+全胃切除术+食管、空肠吻合术+小肠R-Y吻合术，术程顺利。术后患者不能耐受继续化疗，遂采用中医药为主的治疗。

在探讨患者中医辨证思路前我们先来了解R-CHOP方案的中医属性。R-所代表的药物是利妥昔单抗（美罗华），是人鼠嵌合型抗白细胞分化抗原CD20单克隆抗体，在单独应用和联合化疗治疗非霍奇金淋巴瘤（NHL）方面取得了良好的效果，被认为是肿瘤免疫治疗的典范。利妥昔单抗一般在化疗前一天使用，常见副作用为发热、寒战、头疼、腹痛、恶心、呕吐以及肺水肿、心力衰竭、感觉障碍、静脉血栓形成等症状，不难看出，其药性偏寒，属于清热解毒类药物。我们再来看CHOP化疗方案的药物组成，其中C-所代表的药物为环磷酰胺，其常见副作用为：口腔炎、皮肤色素沉着、肺纤维化、出血性膀胱炎等，不难看出其药性偏燥，属于燥药范畴。H-多代表药物为多柔比星，在使用该药时如注射处药液外溢，可导致红肿疼痛甚或蜂窝组织炎和局部坏死，可见其药性偏火偏热。O-多代表的药物为长春新碱，主要用于治疗急性白血病、小细胞肺癌、乳腺癌等“热肿瘤”，其常见副作用为神经系统毒性，主要引起外周神经症状，如手指、神经毒性等，与累积量有关。足趾麻木、腱反射迟钝或消失，外周神经炎。腹痛、便秘，麻痹性肠梗阻偶见，从药性而言属于大寒之品。O-所代表的药物为：强的松，作为激素，属于西药中的温阳药，属于热药范畴。我们可以看出R-CHOP方案具有一个很大的特点，即寒温并用，燥湿散结，其中散结为细胞毒作用。中医认为胃为六腑之一，属于多气多血之腑，喜燥恶湿，因此，早、中期胃癌包括胃弥漫大B细胞淋巴瘤等多具有湿热蕴结的辨证特点，对于淋巴瘤而言，同时又有脾肾阳虚或肝肾不足等特点，因此治则多采用寒温并用，攻补兼施。笔者认为，治疗同一种疾病，凡是有效的药物，无论西药还是中药，其药性应该是一致的。值得重视的一点，借助西医循证医学的结论，辨清西药的药物属性，对于提高我们辨证论治的准确度和深度具有重要的意义。将中西医学在理论和临床实践方面相互结合，相互转化，一方面发挥中医药本身的治病和调理作用，另一方面弥补西医治疗方案的不足，中为西用，西为中用。

本例患者具有一定的特殊性，高龄女性，加之大出血、大手术，在化疗第一周期后即出现严重骨髓抑制，继续化疗未必获益，甚至会出现化疗相关性死亡。患者体质大虚，治疗以扶正为主，中医围方思路如下：1.考虑患者已行手术切除肿瘤，因此治疗的重点主要是以补为主，给予生晒参、紫河车粉、鹿角胶、黑蚂蚁、阿胶、龟甲胶、蛤蚧、五谷虫、熟地、山茱萸、山药、黄芪、当归、酒黄精、百合等大补气血、补肾添精、健脾益肺，使气血、肾精充沛，并能输注全身。2.患者化疗前中医辨证病标为湿热蕴结，因此继续佐以金银花、黄连、玄参、蒲公英、大黄、法半夏、浙贝母等清热解毒、燥湿散结，同时予炮姜温中，以免苦寒太过。3.淋巴瘤属于全身性疾病，容易全身多处淋巴结侵犯，具有痰浊流注的特点，因此在常规化痰散结的基础上予壁虎、僵蚕、地龙、水蛭、蜈蚣等虫类药加强搜剔通络、散结祛瘀之效。4.建立中州，顾护脾胃，予黄连、炮姜、法半夏、陈皮、神曲、鸡内金、九香虫、生红曲等辛开苦降、健脾益胃之品，使脾胃升降相宜，气血化源充沛。总体上中医治疗思路以温补为主，补气养血、补肾壮阳，为防助阳太过，佐以滋阴之品，含有阴中求阳，阳中求阴及气血双补之意，通过调理阴阳、气血，提高免疫力，改善内环境，减少肿瘤生长的土壤，有助于从根本上防止肿瘤复发和进展。