肺磨玻璃病灶（GGO）的诊断和治疗

目前，肺内磨玻璃病灶（GGO）的检出率越来越高，其中最主要的原因是胸部高分辨CT在体检筛查中逐渐普及。那么，肺内磨玻璃病灶（GGO）究竟是什么样的疾病？我们究竟应该如何“对待”、如何“处理”它们呢？在这里，我和大家一起对GGO进行一些探讨。

肺磨玻璃病灶（GGO）是一个影像学定义，指的是肺内局灶结节样密度增高影，但其密度又不能完全掩盖其中走行的细支气管及血管束。GGO可见于肺部炎症、出血、水肿、局灶性肺纤维化或者肿瘤等多种疾病（图1）。GGO在显微镜下“微观”表现为：异常增生的细胞占据了部分正常的肺泡腔隙，使其“密度”较正常肺泡增高，在CT上表现为磨砂玻璃样结节，但又没有达到掩盖肺组织内支气管、血管的程度（图2）。

当然，如果“放任”其生长，某些肿瘤性GGO的体积和密度是会逐渐增大的，进而转变为伴有实性成分的磨玻璃病灶（mGGO）、甚至实性病灶（图3）。

从以上医学定义中，我们知道：（1）GGO病灶并不是100%的肺癌；（2）即便GGO病灶是肺癌，它也一定是早期的，温柔的；（3）肿瘤性的GGO是会缓慢进展、加重的。

首先，肿瘤的临床医学诊断，一定是以病理学为“金标准”的。打个比方：影像学（胸部CT等）发现的是“疑犯的影子”和“犯罪的蛛丝马迹”，而显微镜下病理才是“定罪的公堂”；其次，肿瘤的诊断也是有严重程度之分的。就好比狱中的嫌犯，有的行偷窃之道，有的烧杀抢掠、无恶不赦。好在以纯GGO为影像学表现的肺部肿瘤基本上都是“惰性肿瘤”，它们绝大多数是“停留原位，而不作乱”。另外，需要注意的一点是：绝大多数的GGO病理诊断是依靠手术切除标本诊断的，其他的病理学检查方式（穿刺、痰找瘤细胞等）受限于肿瘤体积太小，而难以实现。

2011年，国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸医学会共同发布的标准，将肺腺癌分为以下几类：①浸润前病变，②微浸润腺癌，③浸润性腺癌。其中，浸润前病变分为：不典型腺瘤样增生和原位腺癌。浸润性腺癌包括：附壁生长为主型，微乳头型、乳头型、腺泡型以及实体型等。这其中，由①至③，是一个病理学加重的“演变”，在生物学行为上则是恶性程度加重的“演变”。GGO表现的肺癌的病理学亚型多数是浸润前病变（不典型腺瘤样增生或者原位腺癌）或者是微浸润腺癌，只有少数情况为浸润性腺癌（如肿瘤直径较大、生长时间长等）。

因此，即便GGO是肺癌，它的恶性程度一定是较低的，它在肿瘤分期中一定是早期的，它在后续治疗上一定是有的放矢的。

GGO的治疗策略尚无一个明确的标准，其治疗应该是一个“多维”的策略。我们需要考虑以下几个问题：①GGO是良性可能性大，还是恶性可能性大？②GGO是单发，还是多发？③多发GGO中，哪些是主要病灶？④目标病灶所在的解剖部位是否影响手术决策？⑤切除病灶后患者剩余的肺功能是否能够耐受？⑥患者的心理状态是如何的？⑦其他情况。对于GGO，总的原则就是：及时、适时地干预肺癌可能性大的GGO；切除病灶的同时要兼顾最大限度地保留正常肺组织。因此，医生需要针对于每位患者不同的临床情况，谨慎的制定出“个体化”的治疗方案。

以GGO为表现的肺癌呈惰性生长，其倍增时间甚至可达到3-5年（肿瘤体积增加一倍的时间，实性肿瘤的倍增时间为100-400天）。因此，多数临床指南不建议对初次发现GGO的患者采取过于积极的治疗，而是将动态观察作为重要的决策依据（注：动态观察也是治疗的重要组成）。目前，对于首次发现的肺内GGO病灶，多数指南参照美国Fleischner学会（2017版）给出的随访建议进行动态观察。当高度怀疑肺癌的情况出现（如：实性成分增加、结节增大、持续存在的实性成分≥6mm等），可考虑外科手术干预（以微创手术最优），以获得明确的诊断和确实的治疗。

目前，多发GGO表现的肺癌患者不在少数。这种多发情况的医学定义为：多原发肺癌，意为：多点起源，相互独立的肺癌，而不是肺癌肺内转移（图4）。幸运之处在于：每个独立存在的GGO都是早期的肺癌，预后良好；而困难之处在于：病灶在肺内多处分布，为手术切除和保留正常肺组织带来挑战。另外，在随后的动态观察过程中，有可能再次出现新发的GGO病灶。多发GGO的手术切除方案，目前没有明确的标准。但现在已有的证据表明：多发GGO患者，优先处理主要病灶（肺癌可能性大），同时不应该强求切除所有肺内的GGO。

目前，胸部微创手术能够解决绝大多数的肺内GGO切除，手术方式包括：局限性肺切除（楔形切除术、肺段切除术）、解剖性肺叶肺切除等。但是，对于一些复杂情况（如胸膜腔严重粘连、术中严重出血等），仍然是有开胸手术的可能的。

虽然肺内GGO不是“凶神恶煞”，但并不意味着手术绝对简单。比如：对于直径较小的GGO，因其密度仅仅是略高于正常肺组织，想在肺组织中精准的定位毫米级的小结节是非常困难的。这就需要术前的“定位辅助”（图5）。再如：多处GGO的切除手术，外科医生要根据患者的肺功能情况“量体裁衣”，不仅要预留好切除的边缘以备后患，还要尽可能的为患者保留正常的肺组织以维持呼吸畅快。诚然，外科手术就像一门独特的艺术，只言片语更是难以名状。

肺磨玻璃结节的发病原因尚还不清楚，我们只能说肺内GGO的发生或许和遗传、环境、吸烟、精神心理等因素有关。目前尚无行之有效的的预防之法。但是，我们要坚定信念：医学的发展、手术技术的进步、理念的创新、基础研究的深入，都为我们更好的理解和治疗肺内GGO创造了良好的条件。同时，希望广大患者要重视营造健康的心理状态，以提高自身免疫力和生活质量。只有这样，GGO才能被我们打败。