当糖尿病遇到“肝不好”咋办？

正常情况下血糖水平波动很小，空腹血糖3.9~6.1mmol/L，餐后血糖一般不超过7.8mmol/L.。血糖之所以很稳定，主要是由于机体存在一套完整的神经内分泌和肝脏调节机制。禁食条件下，肝脏通过糖原(肝内葡萄糖储存的形式)分解和糖异生(氨基酸和脂肪酸在肝内可转化为葡萄糖)两个途径产生内源性葡萄糖，所以即使24小时不吃东西，也不至于引起空腹低血糖。进食情况下，米、面等含淀粉的食物消化吸收后产生的外源性葡萄糖使血糖升高，进而刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，胰岛素扮演着两个重要角色，一方面起到一个开关的作用，迅速关闭肝脏内源性葡萄糖的产生，并把多余的葡萄糖转变为肝糖原储存起来，另一个身份是搬运工，把血液中葡萄糖转运到肌肉、脂肪等外周组织并促进其利用，所以即使刚吃完饭，餐后血糖也不会升得太高。由此可见，胰岛素在血糖调节过程中起关键作用，而肝脏在血糖稳定中发挥了中心作用。目前临床上应用最广泛的口服降糖药二甲双胍就是通过抑制肝脏内源性葡萄糖的产生，同时促进外周组织对葡萄糖的利用而发挥降糖作用的。二甲双胍不在肝脏代谢，主要以原形从肾脏排泄，所以对肝脏没有毒性作用，轻中度肝功能损伤不影响二甲双胍的使用。

初期就诊的2型糖尿病，尤其是肥胖的2型糖尿病患者当中，同时合并脂肪肝者相当常见，肝功能检查时发现转氨酶升高，此时患者会很紧张，对降糖药也顾虑重重，使用降糖药会不会给已经受伤的肝脏“雪上加霜”呀？碰到这类问题分三步走。第一步首先考虑脂肪肝，其次要排除病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝损害等其他肝损病因。第二步如果明确是脂肪肝，对肝损程度要进行评估，转氨酶不超过正常上限的3倍属于轻度肝功能不全，此时绝大多数口服降糖药是可以放心使用的。第三步，面对2型糖尿病合并脂肪肝，选什么药比较好？首先强调生活方式干预仍然是治疗的基础，通过控制饮食减少热量摄入，通过运动锻炼促进热量消耗。口服降糖药的选择除了前面讲的二甲双胍外，还可以选用增加胰岛素敏感性的药物，如吡格列酮在降血糖同时可以改善血脂代谢紊乱和脂肪肝。注射类药物利拉鲁肽可以促进胰岛素分泌降低血糖，同时可抑制食欲，显著降低体重和改善脂肪肝。口服达格列净之类的药物可以把多余的葡萄糖从尿液中排除体外，有效降糖的同时也可减轻体重和缓解脂肪肝。相比饮食不节制和酗酒，这些降糖药要安全得多，非但没有进一步加重肝功能损害，反而会使脂肪肝消失或好转。所以，糖尿病患者既不能病急乱投医瞎用药，也不必讳疾忌医怕用药。

我国是一个糖尿病大国，有接近1.4亿的糖尿病患者，同时我国还是一个肝炎大国，慢性病毒性肝炎(乙肝和丙肝最常见)病毒抗原携带者及感染者也接近1个亿，所以两者合并存在是常事。糖尿病患者如果血糖控制不佳导致机体免疫力下降，容易感染肝炎病毒，另一方面，病毒感染产生的炎症反应会加重胰岛素抵抗，抗病毒药可能减低胰岛素的分泌，因此糖代谢紊乱加重，尤以丙肝为最明显，国外有研究表明约1/3的丙肝患者合并糖尿病，给予新型的抗病毒药物治疗，病毒转阴后血糖也会明显好转，可见两者是相互影响的。糖尿病合并病毒性肝炎者，如果肝功能代偿或轻度受损，大多数口服降糖药可以安全使用，但是如果损伤程度比较重，还是以注射胰岛素治疗为宜。

慢性肝病发展到肝硬化时，如果合并糖尿病(绝大多数还是以2型糖尿病为主)，血糖波动会非常大，治疗起来会很棘手。肝硬化患者肝脏的合成能力严重受损，进餐后不能迅速将吸收入血的葡萄糖转化为糖原储存起来，所以餐后血糖飙的很高，此时最合理的治疗方法就是在三餐前皮下注射短效人胰岛素或超短效胰岛素类似物，能有效控制餐后高血糖。肝硬化患者往往比较消瘦，食欲低下、消化吸收能力差，肝中的糖原储备很少，糖异生能力也明显下降，所以容易产生空腹低血糖，所以睡觉前不宜注射中效或长效胰岛素，否则第二天清晨容易出现低血糖。因此，糖尿病合并严重肝硬化时最合适的降糖方案是在三餐前打短效人胰岛素或超短效胰岛素类似物以控制三餐后的高血糖，睡前多数情况下不需要用降糖药。很多患者甚至专业的医生不明白上述这个道理，通常使用预混胰岛素(30R人胰岛素或类似物)早、晚2次餐前皮下注射这个方案，结果呢，餐后血糖高位波动，空腹又反复发生低血糖，为什么会这样事与愿违呢？因为预混胰岛素30R含30%短效胰岛素，短效胰岛素比例太少，所以餐后血糖控制不住，另外70%是中效胰岛素，所占比例过多加上作用时间又长，如果晚餐前注射，很可能会导致夜间和凌晨低血糖。

肝移植患者长期服用糖皮质激素、他克莫司、环孢素等免疫抑制剂对血糖影响很大，移植前已存在糖尿病的患者，手术前及手术后早期通常需要使用胰岛素治疗。移植后出现的新发糖尿病在早期由于糖皮质激素的剂量较大，此时需要用胰岛素控制血糖，随着激素减量，可以逐步减少胰岛素用量甚至可改为口服药治疗。

糖尿病患者的治疗原则都差不多，但每个病人的具体病情千差万别，因此每个患者的治疗一定是个体化的。当糖尿病遇到“肝不好”时，首先不要慌，同时也不要自做主张，重要的是去看专业的医生，让他为您“量体裁衣”，制定符合您具体病情的个体化治疗方案。

作者简介：赵家胜，主任医师。同济大学附属同济医院内分泌科副主任，兼上海市金山区亭林医院大内科主任。上海市医学会内分泌分会委员，垂体与肾上腺疾病学组副组长，上海市医学会糖尿病分会外周血管及足病学组副组长。在内分泌代谢疑难危重疾病和内分泌性高血压诊治方面积累了丰富的经验。主编专著《内分泌代谢急症》(人卫出版社)，曾先后获得同济医院首届青年岗位能手、同济名医和上海市用户满意服务明星等称号。

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