“职业性刺激性气体致慢性阻塞性肺病”的研制“瓶颈”

职业性刺激性气体致慢性阻塞性肺病的研制“瓶颈”

标准研制课题组

我国职业病诊断标准体系中，急性中毒总论标准已基本完善，但除“职业性中毒性肝病”外，尚未制定其他系统慢性中毒总则标准，2006年底职业病诊断标委会从实际需要出发，提出了研制职业性慢性呼吸系统诊断标准的计划，得到了卫生部卫生政策法规司的批准。职业性慢性呼吸系统疾病有多种临床类型，经过专家论证，确定先从职业性慢性阻塞性肺病入手。

慢性阻塞性肺病（COPD）是目前人类常见病之一，工作环境中长期接触烟、雾、尘、有害气体是其不容忽视的致病因素，也是不争的事实。但职业性慢性阻塞性肺病迟迟没有被明确提出来，很大程度上是因为病情发展缓慢，加上吸烟等干扰因素不易鉴别，因此很难确定职业与COPD的关系。由此可知，标准研制的“瓶颈”也主要集中在“职业”病因的确定和“吸烟”病因的鉴别上。

在“职业”病因确定这个问题上，我们采取了“主动”、“权重”、“综合分析”的确定方式。从理论上讲，职业病危害因素导致的COPD，临床上无任何特异性，只能靠”职业史”——“职业病危害因素风险概率”（ 病因权重）来衡量。在如何衡量职业病因风险概率这个问题上，我们做了一些尝试。刺激性毒物引起呼吸系统慢性损害存在风险“阈值”，这个“阈值”高于无作用剂量，低于急性中毒阈值剂量，任何毒物达到这个阈值均可产生慢性呼吸系统损害，低于阈值则不会。病例总结发现：他们均有长期或反复多次超过“刺激阈”的暴露，尽管没有达到急性中毒，但都有刺激性咳嗽等呼吸症状，国内外均有以“出现呼吸道症状作为衡量作业环境较高浓度刺激性毒物暴露”的报道，在此基础上我们提出了一个“高风险暴露职业史”的概念，并赋予了“半定量”量化指标，这在职业病诊断标准中还是初次运用：

长期刺激性化学物高风险职业接触史,指工作中长期或反复暴露于超过刺激性化学物刺激阈”的作业,累计工龄5年以上。实际工作中可用下列因素综合判断作业环境是否经常超过刺激性化学物的刺激阈值:

a) 工作暴露时有经常反复发作的上呼吸道及黏膜的刺激症状,且有就医纪录(记载病史及临床表现、诊疗情况);

b) 有作业环境刺激性化学物动态监测资料,监测结果或常常超过国家标准;

c) 同工作环境中具有相近暴露水平的可能有多人发病或有相似的症状;

d) 生产工艺落后,非密闭作业,存在跑、冒、滴、漏现象;无通风排毒设施或通风排毒效果差;无个人防护或为无效防护。

同时满足上述4项中的2项,可认为有”刺激性化学物高风险职业接触史”。

关于“吸烟”病因的鉴别：我们采纳了专家组“一票否决”的意见。原因是烟草烟雾中成分非常复杂，有400多种，根本无法鉴别，而吸烟导致COPD的危险度远大于职业暴露低浓度刺激性气体，前瞻性流行病学研究已经证明了这一点，因此标准把“没有明确长期吸烟史”作为了适用标准的前提条件。我国吸烟状况严重，据2010年报道的某项北京地区22 261人整群抽样调查资料显示, 全人群的吸烟率为33.2%，男性年龄标化吸烟率更是高达61.6%，职业男性人群更高。这项调查是按照国际惯例，把调查时“曾吸够100支烟者”定义为“吸烟者”，这样势必把多数人排除在外，特别是把有“长期刺激性化学物高风险职业接触史”的患者排除在外，造成“假阴性”。纸浆厂工人的流行病学调查显示，在控制了性别、年龄和吸烟等混杂因素后，反复暴露于较高水平二氧化氯或者二氧化硫患慢支的相对危险度RR为22.9。为了避免“假阴性”过多，结合我国国情，我们把“吸烟”界定为烟龄5年以上的长期吸烟史，而不是偶吸。

以上条款的界定是否合理，我们期待着实践的检验。