全直肠系膜切除及双吻合器在中低位直肠癌中应用

直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其中中下段直肠癌最为常见。传统手术需要永久性腹壁造口，虽然肿瘤得到了根治，但术后生存质量严重下降。随着机械缝合技术的进步和手术方式的不断改良，直肠癌外科治疗的目标已经转向根治和提高术后生存质量兼顾全直肠系膜切除( total mesorectalexcision，TME) 及双吻合器( double stapling techniqueDST) 的应用使低位直肠癌保肛手术技术不断成熟并得到快速推广近年来，随着吻合技术的提高及吻合器（double-stapling technique，DST）的广泛应用，使相当一部分低位直肠癌患者得以保肛手术，并获得了良好的疗效。而双吻合器的问世提高了盆腔内行低位吻合的成功率，扩大了保肛的范围.

临床资料

我们医院自08年到现在5年间直肠中上段癌35例。其中男性 例 女性例 年龄在- 岁 平均年龄 58岁，肿瘤距肛缘6～10cm，术中见肿瘤均位于腹膜返折附近。病理，经过手术后证实直肠腺癌.

手术器械

我们常规使用国产常州新能源45mm闭合器，29mm吻合器，少数病人使用美国强生公司关节头直线型闭合器（PR0XIMUlTE Access 55）

手术操作

遵循全直肠系膜切除术（TME）和保留盆腔自主神经术操作原则，锐性完整分离肿瘤所在直肠肠段及直肠系膜至肛提肌水平，在距肿瘤上缘10cm以上切断，并在肿瘤下方足够切缘处（1.5～3.0cm）上切割闭合器（操作困难的使用弧形闭合器或关节头直线闭合器），击发切割闭合器移去标本送病检。在近端结肠用荷包钳做荷包缝合，置入吻合器抵钉座并收紧荷包线；扩肛后将圆形弯管吻合器置入肛门至远端直肠闭合端，在线形闭合端前方旋出尖端，并将线形吻合钉绕中心接合杆缝叠入吻合器切除范围，然后将近端结肠上的抵钉座与吻合器接合后，打开保险，击发，听到“咔”的一声表示切割和吻合完毕。检查近远两端吻合圈是否完整。

手术疗效

我们35例患者直肠闭合及吻合均成功，术后切缘病理均未见癌细胞浸润，术后发生吻合口漏2例（5.7%），经保守治疗治愈，无围手术期死亡病例。无吻合口狭窄。患者术后早期，大便（5～8）次／d，3个月后（2～3）次／d。随访35例，随访时间3～60个月，平均20个月。盆腔复发1例（2.8％），腹腔广泛转移1例（2.8％）。

近年来，大宗病例研究表明：腹膜返折以下直肠癌的淋巴扩散最主要是向上方，只有高度恶性或晚期癌灶上方淋巴管有癌栓时才逆向下方转移，直肠癌下切缘的安全距离是2cm。

外科缝合器的发明在现代外科发展史中具有重要意义，它使外科手术实现了机械化，节省了手术时间.国内至20世纪90年代开始应用双吻合法进行直肠癌保肛手术.双吻合器技术的运用，为外科医师提供了在狭小而深的空间闭合直肠残端的便利，使低位直肠癌或肥胖健壮、骨盆较小的患者的操作得心应手，且可以更靠近肛门侧，方法简单可靠，超过了直肠癌前切除手法低位吻合的极限，扩大了保肛手术的范围。且吻合口牢靠，口径大小一致，不易出现吻合口漏及狭窄，能缩短手术时间，术后患者恢复快。

报道使用双吻合器保肛手术的吻合口瘘的发生率为2． 5% － 5． 0%，术后放置引流、扩肛、放置肛管引流以利于减压。一般术后吻合口瘘，保守治疗都能成功。

我们医院自上世纪80年代使用吻合器，在胃肠道吻合中，在临床上积累了很多经验。大大缩短了手术时间，减少了吻合口瘘、吻合口狭窄的发生率。90年代后大部分使用一次性吻合器，在胃肠吻合中，使吻合更可靠。我们在2008年“直肠中下段癌超低位切除术的临床应用”获得马鞍山市卫生局科技进步贰等奖。近年来我们在大量使用吻合器的基础上，在直肠中下段癌中开展了全直肠系膜切除双吻合器应用，取得满意的效果。