胆道结石微创技术介绍--腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查术

发表者：付云强人已读

外科技术微创化是未来外科发展的方向，腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石是近年来微创外科研究的热门课题，其中，胆道继发性结石采用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查术，具有损伤小、恢复快、并发症少、住院时间缩短、费用较低等优点。我肝胆外科近年在腹腔镜治疗胆道结石病例中，针对适宜病人，采用纤维胆道镜经胆囊管探查胆道并取出胆总管小结石的手术治疗方式，取得较好效果，现报道如下：

患者郝某某，女，67岁，潍坊高新区人，因右上腹部疼痛不适3天入院，患者在入院前，就自己的病情，已在潍坊多家三甲医院进行咨询，因不能行微创治疗而忧心忡忡，当听说到我潍坊市中医院肝胆外科的微创技术后，来到我院就诊，经过缜密的术前检查，明确病情为慢性结石性胆囊炎急性发作及胆总管结石，对该患者的病情经过仔细讨论后，确定其微创治疗的方案，该患者于2012-4-28在全麻下行腹腔镜胆囊切除、腹腔镜下经胆囊管胆道镜探查取石术，术后第1天即能下床活动，术后20小时后即自主排气，刀口无明显疼痛，未用止痛类药物，术后5天痊愈出院。

胆囊结石是肝胆外科常见病、多发病。自1987年应用腹腔镜行胆囊切除术以来，其作为一项微创、安全的治疗手段在临床治疗胆囊疾病方面已经得到了普遍的应用，成为外科治疗胆囊结石的金标准。由于胆囊结石患者中约有4％～15％的患者同时伴有胆总管结石，而且几乎均并发胆总管单发小结石(径线≤1 cm)，因此此类患者不能只单纯行腹腔镜胆囊切除术，对胆总管结石仍需进一步治疗。目前主要有以下几种处理方法：1、传统的开腹手术，在切除胆囊的同时切开胆总管取石，T管引流，传统的开腹手术安全可靠，效果确切，但其切口创伤大，胆汁丢失多，易并发水电解质紊乱、肠粘连、切口裂开等并发症，且患者住院时间相对较长，痛苦大，老年患者和合并其它疾病的患者风险大。2、腹腔镜胆囊切除术(LC)和十二指肠乳头切开术(EST)5即在行(LC)术前或术后经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，发现有胆道结石后行十二指肠乳头切开术(EST)，EST术扩大了胆总管下端在十二指肠的开口，胆总管里较小的结石会随着胆汁流人十二指肠内，对较大的结石，还可通过取石网取出。EST较剖腹手术治疗简单、价廉，易被病人所接受，尤其对不宜手术或不能耐受手术的患者如年老体弱、手术危险性较大的病人提供了新的治疗措施。但是治疗胆囊结石和胆总管结石不能同时进行，较费时，且破坏胆道正常的生理结构，有引起十二指肠穿孔、诱发胰腺炎、乳头部出血及后期并发胆管逆行感染等并发症。3、腹腔镜下胆总管切开探查取石T管引流术，此类手术结合传统的开腹T管引流疗效确切和腹腔镜手术创伤小的优势，有较高的应用价值，但腹腔镜下缝合胆管较困难，病人需带管30～40天，生活不便，住院时间长，胆汁流失量大，易造成水电解质紊乱，拔管后可能引起胆漏等并发症，费用较高。目前已有开腹和腹腔镜下胆总管切开探查后一期缝合且疗效满意的文献报道，胆管壁一期缝合可避免放置T管引起的一系列弊端，但术后有可能发生胆管狭窄、胆漏、急性胰腺炎发生的可能，须严格掌握指征。4、腹腔镜下联合纤维胆道镜经胆囊管胆总管探查取石，不需解剖胆总管，不需放置T管和缝合胆总管，无破坏胆总管生理结构，创伤小，住院时间短，费用低，对适宜病例优越性非常明显。其适应征为：（1）胆囊管直径应＞0.5cm，通过扩张后可通过纤维胆道镜，胆总管直径>1cm；（2）结石为胆总管继发性结石，无合并肝管或肝内胆管结石，结石无嵌顿；（3）胆囊管解剖无变异，汇入胆管右侧，炎症水肿不明显；（4）术者必须具有丰富的胆道外科手术经验和熟练的纤维胆道镜操作技术。以上术式各有优缺点，选择何种术式应个体化选择，如果病例选择得当，腹腔镜下联合纤维胆道镜经胆囊管胆总管探查取石是创伤最小，恢复最快最好的方式。

腹腔镜结合纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查取石术是一种新的手术方法，虽然它的适应范围有限，尚不能完全代替传统的开腹手术及腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术。但是，它的优点是明显的，创伤小，手术时间短，不需放置T管支撑引流，不需解剖胆总管，不需担心切开缝合后纤维瘢痕修复所致的狭窄，且胆漏机会少，充分体现现代微创外科的优越性，随着腹腔镜技术的经验积累和器械的改造，该术式是值得推广应用的联合腔镜技术。

1.胆囊结石