“大胯疼痛”常见原因有哪些？如何自查？

“大胯疼痛”，医学上称之为“髋关节疼痛”，生活中比较常见，但临床上诊断相对困难，究其原因，其一与髋关节位置较深，周围肌肉丰富，不能被触及，疼痛定位模糊等有关，其二，临床有多种疾病可以引起髋关节疼痛和活动受限，包括大家熟知的股骨头坏死、髋臼发育不良、髋关节骨关节炎等。近十余年来，随着髋关节领域研究的深入，提出了几种新的疾病及理论。目前很多医生对这类疾病的认识和经验不足。本文将给大家简单介绍导致成人髋关节慢性疼痛的十二种疾病，方便大家诊断及鉴别诊断，防止漏诊、误诊。

1.股骨髋臼撞击症（Femoral acetabulum impingement, FAI）

FAI是中青年慢性髋痛主要原因，是非发育不良性髋关节早期骨关节炎的重要原因。（1）定义：于2003年由Ganz教授正式提出，是由先天性髋臼和股骨近端发育异常引起的一系列临床症状，导致髋臼盂唇撕裂、软骨损伤和关节退行性变。分为凸轮形、钳夹型和凸轮及钳夹混合型3型（图1），混合型最常见。（2）疼痛特点：运动、久坐或久坐后站起出现腹股沟区间断性隐痛，有时可以放射到大腿；突发尖锐疼痛提示盂唇撕裂；无明显外伤史，多双侧发病。（3）查体：压痛位于腹股沟前侧或者前外侧，呈“C形”（图2），坐位，开车或者蹲位时活动受限。前方撞击试验阳性（髋关节屈曲内收、内旋位，图3 ）；“4”字试验（髋关节屈曲外展外旋位，图4）阳性率高，特异性差。（4）辅助检查：X线评估有无凸轮畸形、髋臼内陷、8字征等（图5-7）。CT ：更直观显示股骨近端及髋臼盂缘骨性解剖异常，能对凸轮或钳形撞击行全面评估。MRI: 建议行单髋MRI检查，评估盂唇撕裂和软骨损伤（图8），有无合并滑膜疝、盂唇旁囊肿、髋臼缘骨化等征象。

图1 FAI分型

图2 FAI压痛部位

图3 前方撞击试验

图4 “4”字试验

图5 X线示凸轮畸形

图6 X线示髋臼内陷

图7 X线示8字征

图8 MRI检查

2.大转子疼痛综合征(Greater trochanter pain syndrome，GTPS)

GTPS是髋关节外侧疼痛常见原因之一，包括大转子滑囊炎、外源性弹响髋和臀中、小肌损伤3种疾病，其中滑囊炎和肌腱病常共存。病因尚不清楚。

(1)大转子滑囊炎(Hip bursitis)：①多见于老年女性、长跑年轻人等，通常因为劳损，继发于髋关节屈伸过程中大转子和髂胫束的反复摩擦。②疼痛特点：髋关节外侧区慢性、间歇性疼痛，常反射至大腿外侧区域或臀部，患侧交叉坐位、侧卧位及长时间站立后出现大转子疼痛。③查体可见大转子压痛、肿胀及皮温高。髂胫束过紧时Ober试验阳性（图9）。④MRI可见：大转子滑囊区积液，伴周围软组织肿胀。

图9 Ober试验

(2)外源性弹响髋(External snapping hip, ESH)：①定义：髋关节在屈伸活动时，肥厚、后侧过紧的髂胫束或臀大肌前部纤维滑过大转子时产生（图10）。②典型症状：屈伸髋活动发生弹响，患者可以主动随意向医生展示，有症状弹响髋总是伴大转子区疼痛。疼痛继发于大转子滑囊炎及髂胫束炎症。③查体：患侧上侧卧位，被动屈曲髋关节，可触及大转子处髂胫束弹响。Ober试验阳性。③MRI或B超可见挛缩增厚的条索及滑囊炎性改变。

图10 外源性弹响示意图

(3)臀中、小肌损伤(Gluteal muscle injury)：①臀中、小肌在大转子止点的撕裂类似于肩袖，属于慢性磨损，与髋钙化性肌腱炎有关，好发于40-60岁女性，常隐匿出现，无外伤史，典型表现大转子区域疼痛伴外展无力、跛行，外伤史所致常呈急性临床表现。②查体：伸髋外展力弱，30秒单腿站立阳性，Trendelenburg步态（图11），臀中肌挛缩可致Ober征阳性。③MRI诊断臀中、小肌撕裂准确率90%，可见臀中、小肌肌腱止点钙化灶、断裂、实质内脂肪浸润及肌腱周围水肿。

图11 Trendelenburg 步态

3.内源性弹响髋(Internal snapping hip, ISH)

(1)定义：髂腰肌腱在髂耻粗隆或股骨头表面滑动产生的弹响（图12）。高达10%人会感觉到这种无痛性弹响。有症状的弹响髋弹响伴腹股沟区疼痛，有时疼痛也位于患髋外侧。（2）典型症状：屈伸髋过程中出现腹股沟前方深部疼痛性弹响。（3）查体：仰卧位，患髋屈曲超过90°，然后伸直髋关节至中立位，将手放在腹股沟区可触及弹响，屈髋同时外展外旋、伸髋同时内收内旋会使弹响更加明显。超过半数的内源性弹响髋合并关节内病变。（4）X线正常，MRI可出现髂腰肌腱和滑囊炎性改变。

图12 内源性弹响髋示意图

4.髂前下棘撞击综合征(Subspine impingement, SSI)

（1）定义：各种因素引起的髂前下棘结构变异导致的髂前下棘间隙变小或消失可导致髂前下棘撞击(SSI)从而引起盂唇撕裂，股骨头颈结合部软骨的损伤，促进髋关节退变。根据Hetsroni分型将髂前下棘的解剖形态分为三个亚类。Ⅰ型为正常型，表现为髂前下棘下极与髋臼边缘之间光滑，向内凹陷形成正常的髂前下棘下间隙；Ⅱ型表现髂前下棘下级向前突出，并延伸不超过髋臼边缘的水平，髂前下棘下间隙消失；Ⅲ型为髂前下棘下极突出并超过髋臼边缘(图13)。（2）症状：屈髋 90°伴内收内旋时出现腹股沟疼痛，伴明显受限。髂前下棘水平压痛，直腿抬高受限。（3）假侧位和髋臼的三维CT重建能够直观的评估髂前下棘的解剖形态；而髋关节镜下可以发现髂前下棘水平的盂唇出现损伤，同时盂唇被肥大的髂前下棘顶向股骨侧从而出现波纹征并伴有不同程度的盂唇损伤。

图13 Hetsroni 髂前下棘解剖形态分型

5. 臀肌筋膜炎(Gluteal fasciitis)

（1）定义：又称纤维织炎，指肌肉和筋膜的无菌性炎症反应。肌肉、筋膜的急性或慢性的损伤、劳损等是本病的基本病因，与外伤、久坐久站及风寒侵袭等因素有关。（2）症状：臀大、中、小肌体表投影区局限性疼痛，多为酸痛不适，肌肉僵硬板滞，或有重压感，晨起或天气变化及受凉后症状加重，活动后则疼痛减轻，常反复发作。急性发作时，局部肌肉紧张、痉挛，活动受限。（3）查体：有时可及皮下可触及变性的肌筋膜及纤维小结。局限于臀大、中、小肌内的压痛点或激痛点（图14-16），无神经根性刺激症状，无真正的放射痛，直腿抬高试验局限于臀部痛，小腿的神经系检查阴性。

图14 臀大肌压痛点

图15 臀中肌压痛点

图16 臀小肌压痛点

6.股骨头坏死(Femoral head necrosis)

（1）是临床常见但难治的慢性疾病之一。分为创伤性和非创伤性两大类。前者主要由股骨颈骨折、髋关节脱位等引起，后者常有服用激素史、嗜酒史、风湿病史、减压作业等病史。（2）主要症状：髋痛、活动受限、跛行。①髋部疼痛可为间歇性或持续性，行走后加重，不能久站多为针刺样、钝痛，可向腹股沟区、大腿内侧、臀后侧放射。②活动受限：屈伸不利，下蹲困难及外展、外旋受限。③进行性短缩性跛行，行走呈鸭步，与股骨头塌陷、髋关节半脱位有关。（3）查体：腹股沟中点压痛，Thomas征、4字试验阳性，患肢可以缩短，甚至有半脱位体征。（4）影像学检查：股骨头坏死I期，x线片无明显表现，MRI上表现为骨髓类水肿和脂肪变。II期在X光片上可能会出现透亮区和硬化区同时存在或单独存在，MRI上出现较明显双线征（图17）；III期在MRI上出现关节软骨连续性中断，软骨下骨碎裂、关节液进入股骨头裂隙，在X光片上表现为新月征；IV期在X光片上出关节间隙狭窄、骨折、硬化、囊性变等（图18）。

图17 MRI示双线征

图18 X线示关节间隙狭窄、骨折、硬化、囊性变

7.髋关节骨关节炎(Hiposteoarthritis, HOA)

（1）是骨科常见疾病之一，分为原发性和继发性两种，原发性髋骨关节炎，好发于年龄＞50岁的女性肥胖病人。继发性髋骨关节炎的常见病因有髋臼发育不良、股骨髋臼撞击综合症、扁平髋、髋关节内骨折、股骨头坏死等。常局限于单个关节，病情进展较快，发病年龄较轻，预后较原发性骨性关节炎差。（2）主要症状为疼痛、僵硬及功能障碍。疼痛特点：呈间歇性、渐进性。一般在活动时及受冷加重，休息后好转，病程进展缓慢并渐加重，严重者休息痛伴跛行、穿鞋及穿裤困难。疼痛部位通常位于腹股沟前方，但在继发性骨性关节炎患者中，疼痛主要与极限活动的诱发性动作伴随出现。如髋关节侧方、后方或大腿内侧。晨僵一般不超过30min。（3）查体：早期表现为髋关节内旋活动受限，缓慢出现各个方向活动受限，严重时可出现髋关节外旋畸形和屈曲挛缩畸形。髋关节屈曲挛缩畸形影响较大，会影响患者步态，腰椎前凸代偿髋关节屈曲，可出现Thomas征阳性。（4）诊断标准：骨性关节炎诊治指南（2018年中国版）指出：①近1个月反复髋关节疼痛；②血细胞沉降率≤ 20 mm /1 h；③X线片示骨赘形成，髋臼缘增生（图19）；④X线片示髋关节间隙变窄。满足诊断标准1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋关节骨关节炎。

图19 X线示骨赘形成，髋臼源增生

8.成人髋臼发育不良(Adult acetabular dysplasia, AAD)

（1）定义：是由儿童及青少年时期治疗不及时或发育性髋关节脱位治疗后残余髋臼畸形而致髋臼相对股骨头覆盖不全所致，是骨科的一种常见疾病，多数在20-50岁出现症状，是早期髋关节骨关节炎首要原因，其严重程度与骨关节炎的发展有关系。（2）症状与髋关节骨关节炎症状相似：早期：腹股沟、髋侧方及臀后部疲劳感、酸胀或隐痛，活动后加重，休息后消失。中晚期：疼痛加重，静息痛，半脱位或OA明显患者出现跛行，此外还有部分患者主诉患侧在大腿前方痛或膝关节疼痛。（3）体征：“4”字试验阳性，Trendeleburg征阳性，Thomas征阳性，Allis征阳性，直腿抬高试验及加强试验阴性，髋关节活动度不同程度受限。（4）X线：髋臼相对股骨头覆盖不全（图20），评价指标LCE角＜20°、Tonnis角＞10°、Sharp角大于45°、Shenton线不连续、股骨前倾角增大。

图20 X线示髋臼相对股骨头覆盖不全

9.强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis, AS）

（1）强直性脊柱炎是一种以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状，以关节强直为特点的慢性病，好发于中青年男性，男女比是5：1。强直性脊柱炎病理改变是腱端炎及滑膜炎，主要侵犯脊柱及骶髂关节，但也会累及四肢大关节及肌腱末端。（2）病变特点：常为隐匿起病，早期症状不典型，可为单侧或双侧骶髂关节疼痛，不引起人们的关注，但腱端炎和滑膜炎还在不断发展，当出现明显髋关节疼痛及活动受限，表面髋关节软骨破坏，关节间隙狭窄，进一步导致髋关节强直而致残。（3）HLA-B27阳性，典型X线及CT表现：骶髂关节间隙模糊、狭窄至消失，中晚期脊柱改变：竹节样改变，方形锥，骶髂关节及髋关节强直，关节间隙消失（图21）。

图21 X线示髋关节间隙狭窄、消失

10.股外侧皮神经卡压综合征(Lateral femoral nerve compression syndrome)

（1）多数患者有腰臀部闪伤、扭伤史，女性多见。（2）患侧臀部疼痛，呈刺痛，酸痛或撕裂样痛，急性期疼痛较剧烈，且有大腿串痛，但都不超过膝部，有下肢麻木痛症状，疼痛的部位深，区域模糊，没有明显的分布界线。(图22)（3）患者常起坐困难，由坐位改直立位或由直立位下坐时，感觉腰腿部使不上劲，疼痛加重，都不能直接起坐，需双手扶物或他人扶持方能起坐。（4）弯腰活动受限，患侧直腿抬高受限，但无神经根刺激体征。在髂嵴中点直下可触及一滚动，高起的条索状物，即肥厚的股外侧皮神经，压痛明显，疼痛难忍，其周围软组织肿胀、钝厚。（5）但髋关节活动正常，有助于鉴别诊断。

图22 股外侧皮神经卡压综合征疼痛区域

11.梨状肌综合征(Piriformis muscle syndrome)

（1）定义：由于外力损伤梨状肌而致局部充血、水肿、肌痉挛，进而刺激或压迫坐骨神经而产生局部疼痛，活动受限和下肢放射性疼痛、麻木等一系列征状的综合症。又称梨状肌损伤、梨状肌狭窄综合征或坐骨神经出口综合征，是引起急慢性坐骨神经痛的常见疾病。病因主要有臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成；注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩；髋臼后上部骨折移位、骨痂过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压。（2）症状：疼痛是本病的主要表现，疼痛位置较深，以臀部为主，并可向同侧下肢的后面或后外侧放射，严重时臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛，行走、屈髋困难。（3）查体：梨状肌体表投影区有明显压窜痛，并可触及到“条索状”隆起的肌束；慢性者可见臀部肌肉松软或肌肉萎缩，直腿抬高试验（+），梨状肌紧张试验（+）（图23）

图23 梨状肌紧张试验示意图

12.腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation, LDH)

①多有腰部的外伤史或慢性劳损史。②疼痛特点：以下腰部疼痛为主并伴有臀部及患侧下肢的坐骨神经痛和阵发性剧痛，病变处伴有极度的压痛和叩击痛，多伴有患肢放射痛。③患侧的下肢有腱反射的减弱消失，皮肤痛温觉减退，病程比较长者，患肢会出现失用性的肌萎缩，直腿抬高试验阳性。④CT或MRI可辅助诊断。⑤但髋关节活动正常，有助于鉴别诊断。

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