脑血管造影

全脑数字减影血管造影(digital subtraction angiogra-phy,DSA) ，该技术目前在中国神经疾病诊治领域里尚属较新技术，许多同行可能还不甚了解，今天我就DSA基础简要的介绍一下：DSA因其能准确的显示血管影像，已成为掌握脑血管畸形、动脉狭窄、动脉瘤等情况的金标准。作为一种有创检查，科学和规范的术前准备与术后处理可最大程度减少并发症，提高手术成功率,改善和提高患者的生活质量。具体内容有以下四点：

一、适应症与相对禁忌症：

（一）适应症：

1、颅内血管性病变
（1）出血性病变：颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、蛛网膜下腔出血、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、Galen静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。
（2）缺血性病变：颅内、颈内系统动脉狭窄（大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基底动脉狭窄），颅内静脉或静脉窦血栓形成，烟雾病。

2、颅内肿瘤 脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤

3、头颈部血管性肿瘤鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。

（二）禁忌症：
1、病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。
2、碘过敏或过敏体质。
3、妊娠3个月以内(相对禁忌证)。
4、穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块(相对禁忌证)。
二、操作步骤：
（一）术期准备：
1、住院：建立完整的病历档案，进行全面体检与系统的神经系统检查。
2、术前准备：包括备皮。术前谈话，交代危险性与可能发生的术后并发症，常规化验，凝血Rt及肝肾功能等。
3、器材准备：
（1）数字减影血管造影机：要求有适时显影、减影、放大、测量与录像功能，最好有三维成像功能。
（2）穿刺针。
（3）引导导丝。
（4）导管鞘。
（5）造影导管：多采用不透X线的聚乙烯制成，末端为锥形，有端孔，呈直形或“J”形、猎人头形，二通开关。
（6）高压注射器及连接管：脑血管造影一般压力为150psi（磅／平方英寸）。
（7）加压输液袋。
（8）造影剂：目前主张用非离子碘溶液，如碘海醇（omnipaque）等。这里给大家提供一个参考的计量：
颈总动脉——8ml/s 总量 12ml
颈内动脉——6ml/s 总量 9ml
颈外动脉——3ml/s 总量 5ml
椎 动 脉——5ml/s 总量 7ml
（二）术中注意事项：
1、局部麻醉，1%利多卡因5~10ml穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。
2、是否肝素化应酌情而定，肝素1mg/kg，稀释后静脉注射。
3、是否行控制性低血压，酌情而定。
4、加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。
5、监护脉搏、呼吸、血压，必要时直接监测动脉压(桡动脉、足背动脉)。
（三）术后注意事项：
1、监护体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志、瞳孔、神经系统体征。
2、观察穿刺点有无出血，脚背、胫后动脉搏动，肢体颜色，有无疼痛。
3、预防感染，应用抗生素。
4、抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。
5、酌情行控制性低血压。
6、6h后进食，卧床24h，穿刺侧下肢制动。
三、操作方法及程序：
1、病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记(直径10mm钢球)，固定四肢。
2、会阴部消毒。上至肚脐、下至双股中部。
3、铺无菌单。
4、右(左)股动脉为穿刺点，在腹股沟韧带下2cm，股动脉搏动最明显处，用1%利多卡因5~10ml做局部浸润麻醉，用三角刀片将穿刺点皮肤切开2mm。
5、术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成45°，采用Seldinger改良技术穿刺插入导管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接管回抽见动脉血，确定无误后，将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管，慢慢滴入生理盐水，并用无菌胶布固定导管鞘。
6、在电脑屏监视下(或导管内插入导丝)，将造影导管送入股动脉→髂外动脉→髂总动脉→腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓，首先造影主动脉弓（图1），然后采用“定向旋转”手法，分别将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉，最后由锁骨下动脉插入分别对双侧椎动脉进行选择性全脑血管造影，在特殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影。
7、完成造影后，左手示、中、环三指摸准穿刺点上下，在右手拔出导管鞘的同时，左手紧紧压迫股动脉穿刺点，持续15~20min，松开压迫见穿刺点无出血后，用无菌纱布覆盖并加压包扎。外加沙袋压迫局部。持续6~8h。

四、手术后并发症：
1、穿刺部位。血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘（AVF）。
2、导管或导丝。导致血管内膜损伤、内膜下夹层，甚至导致血管闭塞。导管或导丝在血管内折断，导管打结、折曲。
3、颅内并发症。脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞(加压输液进入)，颅内出血。
4、造影剂过敏。