自体腘绳肌腱鞘内重建前交叉韧带的临床观察

目的：观察在自体腘绳肌腱重建前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament, ACL) 手术中，保留原ACL胫骨残端的鞘内重建方法，对术后2年膝关节功能的影响。方法：2008年1月-2009年12月，江苏省昆山市中医院骨科收治的ACL损伤病例中，经关节镜下证实ACL胫骨端韧带残端保留1/3以上的18例患者。男11例，女7例；平均年龄28岁（18-42岁）；从第一次受伤到术前平均6.8个月（1-18个月）。取自体腘绳肌腱（半腱肌腱和股薄肌腱）分别对折后编织成移植物备用。保留ACL胫骨残端，制备股骨和胫骨隧道后，将移植物经ACL残端纤维束内引入骨隧道，ACL残端呈鞘状包绕移植物。股骨端Rigidfix固定，胫骨端Intrafix固定。记录术后最后一次随访时的Lysholm评分，以评价膝关节功能；同时评价患者膝关节的稳定性和活动度；并通过再成角试验评估患膝本体感觉功能。结果18例均获随访, 随访时间平均17.3个月（15-24个月），术后无滑膜炎、韧带再断裂、活动明显受限等并发症。术前和术后最后一次随访时Lysholm评分，分别为49.43±2.85分和91.56±4.60分 (P<0.05)。术后最后一次随访时在屈膝15°、30°、45°位置的再成角试验，患侧与健侧无明显差异（P>0.05）。结论：保留原有残端的ACL重建术，能有效恢复膝关节功能，并有利于本体感觉的重建。

关键词：前交叉韧带 残端 保留

The Short Follow-up for Eighteen Cases of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with Hamstring Autograft Through the Sheath of Remnant

Binfeng Sun¹, Yan Dong¹, Jiwu Chen², Jianyuan Lv¹, Xiaojuan Gu¹

1 Department of Orthopaedic, Kunshan Traditional Chinese Medicine Hospital, Kunshan, Jiangsu Province, 215300; 2. Department of Sports Medicine, Fudan University Huashan Hospital

[Abstract] Object: To observe the outcome of ACL reconstruction with hamstring autograft through the remnant by 2 years following surgery. Methods: From January, 2008 to December, 2009, 18 patients, including 11 male and 7 female with average age of 28 years (from 18 to 42 years), had undergone ACL reconstruction in Kunshan traditional Chinese medicine hospital, Jiangsu province. All cases were confirmed that the remnant of torn ACL were more than 1/3 by arthroscopic observation. The gracillis and semitendinosus tendons being harvested from the patient were folded and weaved as a graft, which was pulled into the femoral and tibia tunnel through the sheath formed by the remnant preserved carefully, then was fixed by Rigidfix at femoral side and Intrafix at tibial side respectively. The Lysholm scores were recorded at the last follow-up to evaluate the postsurgical knee function. The knee stability, range of motion (ROM), and proprioception were evaluated by physical examination. Results: During the average follow-up of all 18 patients was 17.3 months (from 15 to 24 months), no synovitis, graft tear, and ROM limitation were found. The average postsurgical Lysholm score was 91.56±4.60 improved from presurgical score as 49.43±2.85 respectively (P<0.05). There were no difference between bilateral knees on the reproduction of knee flexion (P>0.05). Conclusions: To preserve the tibial remnant of torn ACL during ACL reconstruction had good outcomes, and contributed to recovery of knee proprioceptive function.

Key words: anterior cruciate ligament; preserve; remnant

膝前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤在膝关节损伤中很常见，可以导致膝关节稳定的降低，继发导致半月板及关节软骨的损伤，其结果加速膝关节的退变，而引起骨性关节炎的发生。随着运动医学理念及关节镜技术的在我国普及发展，膝关节镜下进行前交叉韧带重建的手术量逐年上升，但随着时间的推离，重建韧带的骨腱的愈合，韧带的再血管化，本体感觉的恢复等问题均影响手术的效果，严重时可能导致手术的失败。本院自2008年1月-2009年12月采用自体腘绳肌腱鞘内重建18例前交叉韧带2年内随访观察，疗效显著，现总结如下：

1 临床资料

1．1 一般资料

本组患者18例，其中男11例，女7例，年龄18-42岁（平均28.2岁），均为单侧肢体受伤，其中左下肢7例，右下肢11例。致伤原因：车祸6例，运动伤8例，高处堕落伤4例，从第一次受伤到术前平均6.8个月（1-18个月），入院时均诉患肢乏力，酸痛不适，急转急停受限。Lachman征均为阳性，膝关节MRI检查均提示前交叉韧带损伤。入组标准：所有ACL损伤均先进行关节镜下确认，并证实ACL胫骨残端长度保留1/3以上。排除标准：合并后交叉韧带损伤或Ⅲ度的侧副韧带损伤，合并半月板损伤需要进行缝合者，合并OutBridge Ⅳ度关节软骨损伤者，ACL胫骨残端不明显或保留的长度<1/3者。

1．2 方法

1.2.1手术方法

1）探查患膝关节，取常规入路，按顺序检查，证实前交叉韧带损伤且残端长度保留1/3以上，2）取同侧自体腘绳肌腱（半腱肌腱和股薄肌腱），内侧胫骨平台关节面内下3CM作斜形切口，切开缝匠肌，暴露半腱肌腱和股薄肌腱，取出后分别对折后以Ethibond 4843缝线缝合肌腱末端编织成4股移植物以备用。3）股骨隧道的建立：于ACL前内束与后外束股骨止点交界偏后处作为股骨隧道的中心点，屈膝120度从前内侧辅助入路制作匹配移植物的直径的骨道。3）胫骨骨隧道的建立：胫骨定位器设定于50°，以经过外侧半月板前角后缘的左右水平线与胫骨内外侧髁间嵴中点的前后垂直线交点作为胫骨隧道的中心，并确认其位于ACL残端纤维内。根据移植物的直径制作相应骨道，注意保护ACL残端的纤维。4）韧带的安装与固定：将编织好自体腘绳肌腱经胫骨ACL残端纤维束内引入股骨隧道，ACL残端呈鞘状包绕移植物。股骨端Rigidfix固定，胫骨端Intrafix固定，术毕膝关节支具伸直位固定。

1.2.2 术后康复

麻醉清醒后即鼓励患者行踝关节主动背伸—跖屈、股四头肌伸膝位等长收缩锻炼；术后3天间隙去除支具，患膝足跟滑床膝关节主动屈曲锻炼（不超过30度），术后4周内膝关节屈曲<45°，戴支具扶拐不负重行走；术后5～8周逐步屈膝达到120度，戴支具扶拐部分负重行走，负重力量逐渐加大；8周后弃拐和支具，3个月基本恢复日常生活；术后6～12个月逐步恢复体育运动。

1.2.3 随访与评估

比较两组患者术前及术后症状、体征的变化，注意观察有无并发症的出现。以膝关节Lysholm评分的变化评价膝关节症状的改善；用KT－2000评价膝关节的稳定性；通过患膝与健膝在膝关节屈位再成角试验（reproduction of passive positioning ，RPP)，评估患膝本体感觉功能恢复的情况。

1．3 统计学分析

采用SPSS11.0软件进行配对t检验比较术前及术后Lysholm评分单项及总分的变化及术后健膝及患膝再成角试验的差别，均以均数±标准差表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2．结果

1.2.1术中及术后早期情况

本组18例患者术中关节镜下均前交叉韧带体部或股骨点处断裂，因此有足够的残端覆盖重建的前交叉韧带，所有病例患膝术后肿胀均在2～4周内消退，均未出现关节内感染，神经血管损伤及滑膜炎等并发症。

1.2.2 术后症状和体征变化

18例患者全部获得随访，随访时间平均17.3个月（15-24个月），随访期间1例偶感酸痛，但较术前明显减轻，其余患者疼痛缓解，术膝均无交锁现象，术前膝关节不稳症状消失，前抽屉试验阴性，1例Lachman试验Ⅰ度阳性，两组患者术前及术后15月时Lysholm评分中分项评分及总的平均分有明显的统计学差异，术后患膝恢复良好。（见表1）。

表1 两组术前、术后Lysholm评分的比较

Table1 Evaluation of the operated knee’s function pre and post-operation

术前、术后Lysholm评分分项评分、总评分比较,P＜0.05。

1.2.3 KT－2000对术后患膝关节稳定评价

KT－2000评价患膝术后稳定，术后3个月和6个月的随访中，，所有病例关节错动在2毫米内；术后9个月时有1例关节错动超过3毫米，为3.2毫米，患者本身无膝关节不稳感觉。术后15个月时原先的1例关节错动超过3mm，错动程度无进一步变化，其余关节错动均在３毫米以内，测量健侧KT－2000，侧—侧差值＜３毫米，说明重建前交叉韧带正常。

1.2.4 术后15月再成角试验

术后15月时，我们分别于屈膝15°，30°，45°对术侧及健侧膝关节进行再成角试验，评价术侧与健侧本体感觉功能的差别，如表2所示。

表2 术侧与健侧再成角试验评价本体感觉功能

Ble2 Evaluation of the proprioception by the reproduction of passive positioning

注：P＞0.05，差异无统计学意义，患膝本体感觉恢复良好。

3．讨论

3、1重建移植物的选择

ACL重建术目前已经成为膝关节镜下常见的微创手术^[1]。目前移植材料包括自体移植物、异体移植物、人工韧带三种选材。虽然取自体肌腱增加人体额外的损伤，但异体肌腱存在潜在的免疫排斥、继发感染和灭菌处理后机械性能的顾虑；人工韧带因后期易出现疲劳断裂，机械力学强度下降^［2］，从而限制了其推广应用。因此自体肌腱移植仍是很多手术者和患者的选择。目前自体移植材料主要有B-PT-B和腘绳肌腱，但B-PT-B可以引起膝前痛，严重可以引起髌骨骨折和髌腱断裂。而半膜肌腱与股薄肌腱分别折叠可共同构成直径约10mm的四股结构的移植物，其极限张力可达4108N^[3]，对照研究显示，四股肌腱的张力明显比B-PT-B 强^[4]。因此腘绳肌腱移植物的优点是①张力足够；②不影响膝关节的伸展功能；③对供区的影响小，无膝前疼痛，几乎不影响膝关节的屈曲；④四股半膜肌腱与股薄肌腱在结构上更接近健康ACL的两股解剖结构^[5]。

3、2影响ACL重建手术效果的因素

1）骨隧道定位的准确是影响手术效果的重要因素，好多术者为了便于骨隧道的准确定位，在行ACL重建时彻底清除韧带残端；2）术后骨腱的愈合，如果术后因为骨隧道的扩大或骨腱面积接触的有限而导致骨腱愈合的失败，必然会导致膝关节稳定的丢失，需进行复杂翻修手术；3）移植物的再血管化，成纤维细胞或肌腱细胞能否成功长入移植肌腱与肌腱再血管化的程度密切相关；4）移植物的本体感觉的恢复，一条具有生物活性的韧带具有精细的本体感受器，正是因为这些“精密仪器”使得ACL可以根据膝关节的位置调节其紧张程度，可以感受关节的位置及运动，协调关节的运动，维持关节的稳定。

3、3自体腘绳肌腱鞘内移植前交叉韧带的优点

本组病例经过外侧半月板前角后缘的左右水平线与胫骨内外侧髁间嵴中点的前后垂直线交点能准确定位胫骨隧道中心，并能保证隧道中心位于前交叉韧带残端纤维内。在本组病例内，均选择患者前交叉韧带胫骨残端纤维﹥1/3，使残端纤维呈鞘状包绕移植物。1）临床研究重建术后膝关节液进入骨隧道，会对隧道和移植物进行浸蚀，重建术后7d，关节液中IL - 6及NO水平升高，刺激破骨细胞活性，诱导骨吸收发生，使骨隧道扩大^[6]。而本组病例采用自体腘绳肌腱鞘内重建，胫骨遂道在关节腔的开口被ACL残端有效覆盖，减少了关节液向骨道的渗漏，可以有效防止骨隧道的扩大，为骨道的再骨化创造了有利的生物化学环境，在临床随访中我们也发现，保留了胫骨端ACL残端的患者，其骨道扩大不明显，骨腱愈合良好；2）Tsuda等研究证实，ACL纤维中存在Pacinian小体、Ruffini小体和Golgi小体等机械感受器， Freeman等将其分为4种类型: Ⅰ型:球形或者卵圆形的鲁菲尼小体；Ⅱ型:同心环圆柱状的环形小体；Ⅲ型:纺锤形的高尔基体；Ⅳ型:非髓鞘自由神经末梢。Lee等对ACL损伤残端纤维进行免疫组织学观察，见Ⅰ型和Ⅲ型感受器位于韧带胫骨止点附近的滑膜下层中,感知关节的位置以及运动，参与构成反射弧，刺激肌肉收缩,稳定关节,保护韧带^［7］。而本组病例中均保留前交叉韧带残端纤维超过1/3，前交叉韧带残端纤维内存在大量的本体感受器，前交叉韧带残端纤维对移植肌腱进行有效覆盖，有利于移植物的再血管化和促进大量本体感觉长入移植物，从而使移植物真正变为自己的具有生物活性的韧带。3）股骨端Rigidfix固定，胫骨端Intrafix固定，可以保证骨腱100%界面的接触，为骨腱的愈合创造良好的条件，有利于骨腱的愈合，本组病例未发现骨腱愈合的失败。

通过本组病例临床观察，自体腘绳肌腱鞘内重建前交叉韧带随访期间内取得良好的效果，但本组病例样本较小，观察时间较短，远期效果还待临床进一步观察。

参考文献：

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