软镜碎石无死角、微创治疗效果好（文末附视频）

1964 年，Marshall 首次运用输尿管软镜观察到输尿管结石，开启了输尿管软镜治疗泌尿系结石的序幕。输尿管软镜通过人体泌尿系腔道，在直视下进行碎石，创伤小而且碎石效果确切，是微创治疗发展的趋势。

在 2012 的欧洲泌尿外科年会上，输尿管软镜治疗上尿路结石被称为结石治疗史上「划时代的进步」。如今输尿管软镜在上尿路疾病的诊断、治疗方面得到了广泛的应用。本文就输尿管软镜碎石术的操作技巧和注意事项进行简单总结。

一、适应证：输尿管结石，尤其是输尿管上段结石；伴有输尿管扭曲、硬镜不能到达结石部位的患者；极度肥胖的患者；伴有轻度出血倾向或不能停用抗凝药物的的患者。

二、禁忌证：严重的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。

三、术前准备：术前准备与开放手术相同。术前需行尿细菌培养及药敏试验，若尿培养有细菌存在，选择敏感的抗生素治疗；术前单次使用广谱抗生素预防感染。手术间配备X线透视设备。

四、操作方法：使用膀胱镜或输尿管硬镜向输尿管插入导丝至肾盂。导丝尽量越过结石部位，可在透视下监测导丝的位置，如导丝于结石处受阻，可沿导丝插入输尿管导管作为支撑继续上插导丝并越过结石。此导丝作为安全导丝。透视下经安全导丝插入输尿管鞘，再经其放置第二条工作导丝，退出通道鞘内芯，直视下及透视下顺工作导丝放置输尿管软镜并到达结石部位。输尿管通道鞘可以扩张输尿管，改善灌流和清晰度，降低肾内压，有利于结石的排出和输尿管软镜的反复进出。但输尿管通道鞘可能会导致输尿管粘膜损伤、穿孔和术后狭窄等并发症。

目前大部分输尿管软镜的尖端直径小于7.5F，可以无需扩张输尿管口和通道鞘而直接入镜。输尿管软镜在进入输尿管口遇到困难时，可在前进时轻轻旋转输尿管软镜，往往能克服这一障碍。如仍不能进入输尿管，可予扩张输尿管口或留置输尿管通道鞘。

找到结石后，控制操作手柄使镜体末端保持零度位置插入光纤。使用200μm或365μm激光传导光纤传导钬激光，将结石粉碎成直径小于2mm碎石。钬激光可以粉碎各种成分和密度的结石。

碎石完成后，退出输尿管软镜，保留导丝，顺导丝放置双J管。

五、神奇的双J管。目前，输尿管镜手术是否需常规放置双J管仍存在争议。如有下列情况需放置双J管：

（1）输尿管损伤或穿孔；

（2）输尿管黏膜明显水肿或有出血；

（3）较大的嵌顿性结石（＞1 cm)；

（4）伴有息肉形成；

（5）伴有输尿管狭窄，有（无）同时行输尿管狭窄内切开术或扩张术；

（6）较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；

（7）碎石不完全或碎石失败，术后需行SWL治疗；

（8）伴有明显的上尿路感染；

（9）孤立肾；

（10）由于输尿管口细小入镜失败，留置双J管扩张，1周后再行输尿管镜治疗。一般放置双J管1~2周，如同时行输尿管狭窄内切开术，则需放置4~6周

六、输尿管软镜手术的常见并发症：

（1）输尿管软镜损伤：输尿管软镜损伤最常见于光纤对工作通道的破坏，为防止光纤尖端插伤工作通道，插入光纤时应保持输尿管软镜为0°；使用光纤套和保证激发激光时能看到光纤尖部，避免激光损伤工作通道。

（2）术中并发症：

黏膜下损伤及假道：放置双J支架管引流。

输尿管穿孔：小的穿孔可放置双J支架管引流2~4周，如穿孔严重，应进行手术修补(输尿管端端吻合术等)。

输尿管黏膜撕脱：为最严重的急性并发症之一。术中尽量将结石粉碎，避免使用套石篮。需开放手术治疗（自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或回肠代输尿管术等）。

（3）术后并发症：

感染：术前需行尿培养及药敏试验，术前积极治疗明显的尿路感染，感染控制后再行手术治疗，术中勿高压冲洗，术后应用敏感抗生素积极抗感染治疗。

输尿管狭窄：输尿管黏膜损伤、假道形成或者穿孔、易导致输尿管狭窄。术中尽量避免输尿管损伤。需行输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端端吻合术治疗。

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