【白带检查】阴道微生态评价的临床应用专家共识2016版

女性阴道微生态系统是人体微生态系统的组成之一，由阴道内的微生物菌群、内分泌调节系统、阴道解剖结构和局部免疫系统共同组成。阴道微生物菌群种类繁多，相互共生和拮抗，受到体内、外各种因素的影响，参与形成结构复杂的微生态系统。正常的阴道微生物菌群以乳杆菌为优势菌，可伴有少量其他杂菌共生；阴道pH值在3.8～4.5之间。阴道微生态平衡失调时，可发生以阴道菌群异常和阴道pH值异常为特征的改变，是1种趋势性的变化，可导致阴道对致病微生物的抵抗力降低，继发感染^[1]。

一、阴道微生态系统的检测内容

目前，阴道微生态系统检测主要包括形态学检测及功能学检测^[2]。前者包括菌群密集度、多样性、优势菌、病原微生物、各项疾病评分等形态学指标；后者通过功能学检测判定微生物功能的状况，主要是测定阴道微生物的代谢产物及酶的活性；两者互为补充，从而综合评价阴道微生态状况。若形态学检测与功能学检测结果不一致时，目前以形态学检测为主要参考指标。

（一）标本采集方法

取膀胱截石位，将窥器以少量生理盐水润滑后放入阴道内，暴露子宫颈，以干棉签从阴道上1/3侧壁刮取分泌物，并在清洁载玻片上均匀涂抹；另取1根棉签（化纤成分最佳）于相同部位刮取分泌物，置于试管内。无性生活者仅使用棉签进入其阴道取标本，方法同上。

（二）检测方法

1.形态学检测：阴道分泌物涂片，干燥、固定后，行革兰染色，油镜下检查阴道菌群。

2.功能学检测：用留取阴道分泌物的湿棉签，检测需氧菌、厌氧菌、真菌、滴虫等的代谢产物、酶的活性及pH值。

（三）检测指标

1.形态学检测指标：

（1）阴道菌群密集度：标本(微生境)中细菌分布、排列的密集程度；结合标本来源的微生境容积大小，可以反映出某微生态区域中菌群总生物量的多少。分级标准：

Ⅰ级(+)：油镜(放大倍数10×100倍)观察每个视野的平均细菌数为1～9个；

Ⅱ级(++)：油镜观察每个视野的平均细菌数为10～99个；

Ⅲ级(+++)：油镜下每个视野的平均细菌数为100个及以上；光镜下观察，细菌满视野；

Ⅳ级(++++)：油镜下观察，细菌聚集成团或密集覆盖黏膜上皮细胞。

（2）阴道菌群多样性：涂片中所有细菌种类的多少。分级标准：

Ⅰ级(+)：能辨别1～3种细菌；

Ⅱ级(++)：能辨别4～6种细菌；

Ⅲ级(+++)：能辨别7～9种细菌；

Ⅳ级(++++)：能辨别10种及以上细菌。

（3）优势菌：菌群中生物量或种群密集度最大的细菌，在很大程度上影响着整个菌群的功能且其对宿主的生理病理影响最大。

①以革兰阳性杆菌为优势菌：革兰染色阳性，无芽孢，细长弯曲或呈球杆状、杆状，单个或双链状，无动力。大多为乳杆菌。

②以革兰阳性球菌或革兰阳性弧菌为优势菌：革兰染色阳性，无芽孢，呈细长弯曲或球状，无动力。常见的细菌为链球菌。

③革兰阴性短杆菌或革兰阴性弧菌为优势菌：革兰染色阴性或不定，无芽孢，短杆状或杆状，形态比乳杆菌小。常见的细菌为：(a)加德纳菌：革兰阴性短杆菌或革兰阴性小变形杆菌；(b)普雷沃菌：革兰阴性杆菌；(c)动弯杆菌：弯曲的革兰阴性杆菌，革兰染色变异，弯曲、弧形的小杆菌。

（4）菌群抑制及菌群增殖过度：①菌群抑制：标本中细菌明显减少，表现为无优势菌，密集度为≤Ⅰ级，多样性为≤Ⅰ级。②菌群增殖过度：以形态类似乳杆菌的革兰阳性杆菌为优势菌，密集度和多样性均为Ⅲ～Ⅳ级，常见于细胞溶解性阴道病^[3]。

（5）病原微生物：指可造成阴道不同感染性疾病的病原微生物，显微镜镜检阴道分泌物中是否存在滴虫或真菌假菌丝、芽生孢子、孢子等。

①真菌检测：油镜下可发现真菌卵圆形孢子、芽生孢子或管状的假菌丝，革兰染色阳性。当镜检发现芽生孢子或假菌丝时，应报告为外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）。

②滴虫检测：革兰染色阳性，较白细胞略大，形态不规则，内有食物泡，周边有大量的白细胞或上皮细胞碎片，发现滴虫，可诊断为滴虫阴道炎。

（6）Nugent评分：Nugent评分是国际通用的较准确诊断细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）的方法^[4]。Nugent评分0～3分，为正常；4～6分，诊断中间型BV；≥7分，诊断BV，具体评分标准见表1。

表1 Nugent评分标准

注：0：油镜视野未见细菌；1+：<1个细菌>30个细菌/油镜视野；－无此项

（7）需氧菌性阴道炎及Donders评分：需氧菌性阴道炎(aerobic vaginitis，AV)是由需氧菌繁殖伴产H2O2的乳杆菌的减少或缺失，导致阴道黏膜充血、水肿，产生脓性分泌物的阴道炎症^[5]。常见的病原菌包括B族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌及肠球菌等需氧菌。目前尚无规范化、公认的AV诊断标准。其诊断主要根据临床特征及Donders评分，阴道分泌物显微镜下Donders评分≥3分。见表2。

表2需氧菌性阴道炎(AV)显微镜湿片法Donders评分标准(相差显微镜，×400)

注：LBG：乳杆菌分级（lactobacillary grades）：Ⅰ级：指多量多形性乳杆菌，无其他细菌；Ⅱa级：指混合菌群，但主要为乳杆菌；Ⅱb级：指混合菌群，但乳杆菌比例明显减少，少于其他菌群；Ⅲ级：乳杆菌严重减少或缺失，其他细菌过度增长。HPF：高倍视野(high power field)；PBC：基底旁上皮细胞(parabasal epitheliocytes)

（8）阴道分泌物的白细胞计数：阴道分泌物白细胞计数在滴虫阴道炎、AV、子宫颈炎及盆腔炎时常常升高，一般认为阴道分泌物白细胞计数>10个/高倍视野时提示可能存在上述炎症，需要仔细鉴别其原因。

2.功能学检测指标：

（1）pH值：精密pH试纸（检测范围3.8~5.4）测试阴道分泌物的pH值。pH值检测操作的注意事项：干棉签检测pH值，以免影响结果。

（2）生物化学指标：阴道中不同的微生物可产生不同的代谢产物以及不同的酶的活性。因此，根据不同的微生物的代谢产物及酶的活性设立不同的标志物。具体指标如下：

①乳杆菌功能标志物：乳杆菌的代谢产物包括乳酸菌素、H2O2、乳酸。H2O2浓度与产H2O2的乳杆菌属的数量呈正相关，可根据H2O2浓度判定乳杆菌功能是否正常。

②其他微生物的代谢产物及酶的活性：(a)厌氧菌：大多数唾液酸苷酶(neuraminidase)阳性；(b)需氧菌：部分β-葡糖醛酸糖苷酶（β-glucuronidase）及凝固酶（coagulase）阳性；(c)白假丝酵母菌：部分门冬酰胺蛋白酶(asparaginasum)及乙酰氨基葡糖苷酶（acetylglucosaminidase）阳性；(d)滴虫：部分胱胺酰蛋白酶（cysteinase）阳性；(e)非特异性指标：部分阴道加德纳菌、不动弯杆菌及白假丝酵母菌，脯氨酸氨基肽酶(proline aminopeptidase)阳性。

③机体炎症反应标志物：白细胞酯酶与被破坏的白细胞数量成正比，能间接反映致病微生物的增殖水平。白细胞酯酶阳性提示阴道分泌物中有大量多核白细胞被破坏从而释放该酶，阴道黏膜受损，存在炎症反应。

二、正常阴道微生态的特点

正常阴道微生态的定义为：阴道菌群的密集度为Ⅱ～Ⅲ级、多样性为Ⅱ～Ⅲ级、优势菌为乳杆菌、阴道pH值为3.8～4.5、乳杆菌功能正常(H2O2分泌正常)、白细胞酯酶等阴性。当阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、阴道分泌物白细胞计数等炎症反应指标、pH值和乳杆菌功能任何1项出现异常，即诊断为微生态失调状态。目前研究认为，微生态失调状态大部分是暂时性的，机体抵抗力好转即可恢复正常；当外来病原微生物增加或机体抵抗力下降，可导致疾病的出现，如BV、VVC、滴虫阴道炎等。

四、阴道微生态评价的临床应用意义

阴道感染时大多存在阴道微生态失调状态，恢复阴道微生态平衡是阴道感染治疗的最终目标之一。

1.阴道微生态评价有利于准确诊断各种单纯性阴道感染，并及时发现各种混合性阴道感染。阴道微生态的检测评价系统不仅能够诊断临床常见类型的阴道感染，还能够对目前临床上仅存在“外阴瘙痒、白带增多”等症状、而传统阴道分泌物常规检查未发现特殊病原微生物、难以诊断的阴道感染患者进行微生态评价，从而提高临床诊断率^[6]；同时，不仅能够诊断单纯的阴道感染，还能够一次性发现混合性阴道感染，从而能够指导临床对因治疗。

2.全面评价阴道微生态环境，在诊断明确的基础上，实施促进阴道微生态平衡的疗法。对于阴道感染，除按照诊治指南进行针对病原微生物的药物治疗外，还应该通过应用各种黏膜修复剂帮助修复阴道黏膜，应用阴道微生态制剂恢复以有功能的乳杆菌为主的弱酸性环境，促进阴道微生态的平衡和免疫调节，减少阴道感染的反复发作^[7]。

中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组成员：廖秦平（北京清华长庚医院）、安瑞芳（西安交通大学第一附属医院）、薛凤霞（天津医科大学总医院）、张岱（北京大学第一医院）、刘朝晖（北京大学第一医院）、刘宏伟（四川大学华西第二医院）、耿力（北京大学第三医院）、杨兴升（山东大学齐鲁医院）、樊尚荣（北京大学深圳医院）、洪颖（南京大学医学院附属鼓楼医院）、杨毅（中国医学科学院北京协和医院）、刘建华（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、丁岩（新疆医科大学第一附属医院）、狄文（上海交通大学医学院附属仁济医院）、郑建华（哈尔滨医科大学附属第一医院）、李淑霞（天津市中心妇产科医院）、张淑兰（中国医科大学附属盛京医院）、熊正爱（重庆医科大学附属第二医院）、胡丽娜（重庆医科大学附属第二医院）、隋龙（复旦大学附属妇产科医院）、宋静慧（内蒙古医科大学附属医院）、范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）、周坚红（浙江大学医学院附属妇产科医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）、罗新（暨南大学附属第一医院）、王惠兰（河北医科大学第二医院）、郝敏（山西医科大学第二附属医院）、张帝开（中山大学附属第六医院）、崔满华（吉林大学第二医院）、梁旭东（北京大学人民医院）、薛敏（中南大学湘雅三医院）、李萍（南京市妇幼保健院）、宋磊（解放军总医院）

执笔专家：安瑞芳（西安交通大学第一附属医院）、张岱（北京大学第一医院）、刘朝晖（北京大学第一医院）、薛凤霞（天津医科大学总医院）、廖秦平（北京清华长庚医院）

参考文献

[1]李兰娟.感染微生态学[M].人民卫生出版社,2002:422-424.

[2]曾忠铭,潘令嘉,周殿元,等.临床微生态学及其理论基础[J].中国微生态学杂志,1999,11(6):321-328.

[3]肖冰冰.细胞溶解性阴道病的诊断与治疗[J].实用妇产科杂志,2010,26(2):90-91.

[4]Nugent RP,Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation[J]. J Clin Microbiol, 1991, 29(2):297-301.

[5]Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, et al. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis[J]. BJOG, 2002, 109(1):34-43.

[6]廖秦平.女性阴道微生态及阴道微生态评价[J].实用妇产科杂志,2010,26(2):81-83.

[7]廖秦平,吴文湘.女性阴道微生态评价体系的临床应用[J].中国妇产科临床杂志,2010,11(3):163-164.