Barrett食管与食管腺癌

概述

传统的Barrett食管定义为食管下段的鳞状上皮被柱状上皮所替代的一种现象，从严格意义上讲，它是指胃食管交界上方至少３cm的食管黏膜被柱状上皮覆盖。Barrett食管的内镜定义是指鳞柱状上皮交接线在胃食管交界处（EGJ）的上方，组织活检证实食管正常的鳞状上皮被含杯状细胞的特殊肠化生上皮代替。Barrett上皮黏膜被称为CLE。在西方国家无论CLE的长度如何，Barrett食管需要活检确认有特殊肠上皮化生(SIM)才确诊。在日本，将存在CLE的食管称为Barrett食管，不管有无SIM。食管静脉在食管体黏膜下层纵向走行，其结构呈截断状，由几个大的柱状结构组成。在EGJ处，静脉穿过黏膜肌层，表面存在，形成纵行的栅栏血管。在日本，EGJ是内镜下定义为纵行栅栏血管的末端。然而，在西方国家，EGJ的界被定义为胃皱襞近端。

由于老龄化和饮食生活的西化、Hp感染率的降低等，反流性食管炎以及Barrett食管有增加的倾向。近年来，食道腺癌的发生有逐渐增加趋势。在美国，食管腺癌在整个食管癌中所占的比率超过了50%。Barrett食管的发生以及致癌的分子学机制还没有得到充分的解明。随着反流性食管炎的增加，Barrett腺癌也随之增加，但是其发生率仍然很低。为了早期诊断，需要缩小危险因素的诊疗对策。

Barrett食管腺癌的发生率

据文献报告，在日本，食管腺癌在1999年全食管癌中所占的比例为2.1%，但之后逐渐增加，2009年增加到4.7%。关于Barrett食管的致癌风险，欧美的11028例Barrett食管病例平均观察了5.2年，一般认为年间致癌风险为0.12%。中国缺乏相关的研究资料，关于Barrett食管癌的发生率及危险因素不明，今后需要大样本的队列研究。

Barrett食管腺癌与Hp感染

在Barrett食管腺癌的发生中，胃酸、胆汁酸向食管的返流被认为是主要的病因。Hp感染对胃酸分泌有很强的影响，在胃窦胃炎中酸分泌亢进，在胃体部萎缩性胃炎中酸分泌下降。Barrett食管及腺癌的Hp感染率，在没有异型增生的患者中为35.1%，低异型增生占36.2%,高异型增生为14.3%，Barrett腺癌为15%。也有报告称Hp感染对Barrett食道管腺癌的发生有抑制作用。一般认为，Barrett食管腺癌的发生中，由于非感染而保持胃酸分泌能力是危险因素。今后，随着除菌治疗的普及， Barrett食管、腺癌发生率有可能增加，需要引起注意。

Barrett食管腺癌的危险因子

关于来自Barrett食管的腺癌致癌危险因素，除了Hp非感染以外，男性，高龄，肥胖，吸烟，高频率的烧心等反流症状也是Barrett食管腺癌的危险因素。据日本的Barrett腺癌的报告，比较研究了Barrett腺癌组和Barrett食管对照组的临床背景，吸烟是Barrett腺癌的高危险因素。而平均年龄、性别、饮酒、PPI、Hp感染、食管裂孔疝、LSBE没有显著性差异。

Barrett食管腺癌诊断

欧美国家LSBE中多发生异型增生和浅表型Barrett腺癌。另外，由于常规内镜有时很难发现这些病变，建议使用标准的内镜进行的监测，即每隔1~2cm的随机4点活检检查。但是，成本、安全性以及采样误差等问题不容易被接受。东亚国家中LSBE很少见，Barrett食管的大部分是SSBE。肿瘤性病变的大部分发生在SSBE上，由于大多是单发的，所以需要进行了详细的内镜观察和靶向活检。通常，在内镜观察中，Barrett腺癌的好发部位主要位于EGJ附近的生理狭窄部，因此通过深吸气使EGJ向胸腔侧移动，通过送气，希望在尽可能扩大狭窄部位的基础上进行观察。特别是在SSBE中，Barrett腺癌的易发部位是前壁~右壁，在这些部位，找出微小的发红等色调变化和血管透见的降低，黏膜的厚度和表面的不规则进行详细的观察。

在色素内镜下，与胃癌的诊断相同，喷洒靛胭脂，进行黏膜表面构造的详细观察。另外，醋酸散布可以对黏膜表面结构进行详细的观察，与周围的Barrett黏膜相比，由于肿瘤部位的白化在早期消失，因此利用其对比度对范围诊断等有用。

另外，NBI观察等图像强调观察和方法观察的并用也是有效的。在NBI放大观察中关注黏膜表面结构和血管结构。虽然Kansas分类，Amsterdam分类， Nottingham分类等各种各样的分类，但是在临床工作中没有得到广泛使用。目前使用的是内镜专家制定的NBI简化的新分类。根据Mucosal pattern和vascular pattern分为为规则和不规则，对异型增生/腺癌的正确诊断率为85%，灵敏度为80%，特异度为88%，阳性预测值为81%，阴性预测值为88%。

病理提示高分化腺癌

总之，虽然Barrett腺癌发生率很低，但是随着饮食生活的西化、除菌治疗以及Hp感染率的降低，可以预测今后Barrett腺癌会增加。由于东亚国家Barrett腺癌中，大部分是由SSBE产生，因此内镜检查时需要注意深吸气时的前壁~右侧壁的红斑、黏膜的不规则的变化。今后，需要进一步多中心的研究来确定Barrett腺癌的危险因素，确立基于风险的Barrett食管监测。