“为HER而来”乳腺癌青年专家在线答疑，悬壶解惑

龚畅

主任医师， 博士，博士生导师

中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心乳腺外科主任医师、副教授，乳腺诊断专科主任，法国博士后，英国访问学者(国家公派)
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会康复学组委员
广东省医师协会乳腺专科医师分会副主任委员
广东省医师协会乳腺专科医师分会青年学组 组长
广州市抗癌协会乳腺癌分会副主任委员
广东省胸部肿瘤防治委员会常委
广东省保健协会乳腺分会常委
广东省药学会区域伦理委员会委员
广东省抗癌协会遗传性肿瘤分会委员
《中华乳腺病杂志（电子版）》中青年编委
《中华临床医师杂志（电子版）》通讯编委

史艳侠

主任医师，教授，博士生导师

中山大学肿瘤防治中心内科
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
中国抗癌协会青年常务理事
中国抗癌协会少见病及原发灶不明肿瘤专委会副主委
中国抗癌协会临床化疗专业委员会秘书长，青委会常务副主委
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺专业委员会常委
广东省医学会肿瘤内科分会秘书长兼青委会主委
广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌分会副主任委员
广东省女医师协会乳腺癌分会副主任委员
Scientific Report 等SCI杂志编委
广东省医学会临床研究专业委员会副主任委员

甘露

医学博士，副主任医师，硕士研究生导师

重庆医科大学附属第一医院肿瘤科副主任医师，硕士研究生导师
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会 委员
中国研究型医院委员会乳腺癌专业委员会 委员
重庆市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会 副主任委员
重庆市抗癌协会肿瘤心理学专业委员会 副主任委员
重庆市药学会药物临床实验专业委员会肿瘤学组 委员
1998年-2000年及2012年分别在法国巴黎第六大学Pitié-Salpêtrière医院肿瘤中心和南特René Gauducheau西部肿瘤研究所学习

王浩

教授、博士、副主任医师

四川省肿瘤医院乳腺外科副主任医师
中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会青年委员
中国医药教育协会乳腺癌多学科诊疗学组委员
四川省医促会乳腺肿瘤专委会常委
四川省抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会委员
四川省抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员
四川省女医师协会肿瘤学专业委员会委员
JCO中文版乳腺肿瘤专刊青年编委
2015年加拿大McGill University 教学医院Jewish General Hospital进修，在国内外期刊杂志发表学术论文十余篇，参编专著一部。参加多项全国多中心乳腺癌流行病学调查及药物临床试验
主持省级课题一项，参与国家级课题三项

徐琰

陆军医学中心（大坪医院）

陆军医学中心（大坪医院）副主任医师，副教授，
留美医学博士，博士研究生导师
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤青年学组委员
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会重庆分会委员
中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会智能机器人手术学组常委
全军内分泌乳腺外科学组委员
中国研究型医院学会乳腺专业委员会委员
中国医药教育协会头颈肿瘤专委会常委
重庆市医学会肿瘤学专委会乳腺癌学组副组长
《中华乳腺病杂志（电子版）》编委

33岁女性，2019-7左乳腺癌改良根治术，穿刺标本病理：ER（50%+），PR（60%+），HER2（++～+++），Ki-67 80%，多个病灶分级分别为1级、2级和3级。术后接受了EC-TH方案治疗，现已完成8次辅助化疗，因为疫情无法放疗。

问题：是否可先进行内分泌治疗？内分泌治疗与放疗可否同时进行？针对病理情况，预后怎样？

史艳侠教授：病史中没有提供T和淋巴结分期，亦未提供FISH检测结果，根据现有病理和治疗考虑该患应是Luminal B2型，因为激素受体阳性，需要内分泌治疗，而且33岁年轻女性，根据化疗强度推测应该属于临床高危，所以推荐使用卵巢抑制+芳香化酶抑制剂治疗，芳香化酶抑制剂选择依西美坦还是阿那曲唑需结合当地情况。因为疫情放疗暂时没有办法进行，可以先使用内分泌治疗。内分泌治疗和放疗是否可以同时进行，目前还没有共识，通常放疗前已进行内分泌治疗的患者就同期进行，尤其是化疗和放疗间隔时间很长时。由于病史中缺少TNM准确分期，所以无法给出5年和10年生存率，但积极的靶向治疗、化疗、放疗以及内分泌治疗是预后的基本保证。

43岁女性，2019-7-15右乳全切手术，术后病理：导管原位癌伴浸润性癌（直径约0.3cm），前哨淋巴结0/4，pT1aN0，ER（95%+），PR（95%+），HER2（-），Ki-67 35%。2019-8-17～2019-10-28化疗4次，紫杉醇白蛋白（一次4瓶）+环磷酰胺，化疗第一次时开始戈舍瑞林治疗，28天一次，2019-11-15开始口服阿那曲唑，2020-1加服槐耳颗粒。

问题：

（1）第一次化疗后只来了一次月经，是否为绝经？

（2）服用阿那曲唑合适吗，治疗方案合理吗，有没有更好的治疗方案？

（3）肿瘤是否为早期，可否治愈？

（4）后期注意事项？

王浩教授：患者为Luminal B型，病理报告显示分期非常早。第一次化疗后只来一次月经不算绝经，准确的说属于停经，因为戈舍瑞林治疗已经超过3个月，激素水平应已降至绝经后水平，所以服用阿那曲唑的条件是具备的，因为临床病理指标提示为低复发风险人群，因此不需要更强治疗方案。WHO对于治愈的定义是10年无复发，所以pT1aN0患者很有可能达到治愈。由于治疗会带来副作用，今后需要注意有无骨质疏松和骨关节疼痛等问题，进行骨密度监测，并根据结果进行相应处理。

甘露教授：患者现术后3个月，病史中描述的T3N0M0不知是术前临床分期还是术后病理分期。新辅助治疗不会改变疾病的初始分期，T3患者有必要进行放疗，除非因新辅助治疗达到完全缓解，即便如此免除放疗也需慎重，只要新辅助治疗未达到完全缓解，放疗没有争议，因为完全切除后的放疗指征就是肿瘤＞5cm。

龚畅教授：同意甘露教授意见，新辅助治疗后的放疗指征，遵循的是新辅助治疗前的分期，新辅助治疗之后是否可做减法治疗目前还处于研究阶段。所以这位患者术前肿物超过5cm，推荐术后放疗。

2019-6-10左乳腺癌手术，以原位癌为主的浸润性导管癌，病灶大小约为0.5，浸润0.2，淋巴未转移，ER(40%+)，PR(-)，HER2(3+)。2019-7-10化疗，紫杉醇(12周)+曲妥珠单抗，现曲妥珠单抗还有6次。

问题:是否要双靶治疗？单曲妥珠单抗治疗是否需要延长？

龚畅教授：该患是Lumimal B2型，病灶0.5cm，浸润0.2cm，是T1a，淋巴结没有转移。患者没有提供年龄，因为通过年龄可以判断患者预期生存时间，不同年龄患者的治疗选择并不相同。患者的病灶并不大，T1a且没有其他高危因素，包括APT在内的很多研究都证实，HER2阳性小肿瘤给予紫杉醇+曲妥珠单抗单靶治疗，预后很好。所以这位患者目前紫杉醇+曲妥珠单抗单靶治疗足够，没有证据支持双靶辅助治疗，曲妥珠单抗治疗时间标准是一年。

史艳侠教授：这位患者是T1a，0.2cm的HER2阳性肿瘤，总体危险度很低，不需双靶治疗，如果病史资料中还能提供PR、KI67等信息会对治疗选择有更好的指导作用，根据现有资料，目前治疗可以接受，也不需要延长治疗时间。

40岁女性，2017-2右乳癌保乳手术，术后病理：浸润性导管癌II级，其内可见少量导管内癌II级，ER（>9O% 2+），PR（>9O% 2+），HER2（+），KI67（平均15%，热点区25%），Ck5/6（一）；pTNM：T2NlMx；化疗8次EC-T，放疗25次，戈舍瑞林+他莫昔芬治疗2年半，2019-8复查妇科B超发现盆腔包块，2019-9腹腔镜行子宫肌瘤剔除术（术中探查右前壁浆膜下一带蒂肌瘤5*4*4cm，表面光滑，蒂宽约1cm，双侧附件卵巢正常），复旦大学附属肿瘤医院病理会诊：考虑为恶性潜能/低度恶性的子宫间叶源性肿瘤，局部呈卵巢性索样肿瘤形态，分子检测未能进一步明确，NGS：RNA中未检测到明确的基因融合形式。复旦大学附属妇产科会诊：低级别子宫内膜间质肉瘤伴性索样分化。2020-1腹腔镜下全子宫+双侧输卵管卵巢切除术，术后病理见子宫浆膜面有少量肿瘤残留，余未见肿瘤。妇科医生建议口服来曲唑，乳腺科医生建议口服阿那曲唑。

问题：术后是否还需要进一步治疗？化疗或放疗？口服来曲唑还是阿那曲唑？

徐琰教授：患者的问题我咨询了妇科专家，他们认为子宫肿瘤这种情况的处理应加强局部放疗，也就是加强盆腔和阴道放疗。此外，患者为激素受体依赖型乳腺癌，这种类型疾病治疗时间比较长，现在患者子宫附件全切后，属于绝经状态，因此长期服用芳香化酶抑制剂可行，来曲唑和阿那曲唑为一类药物，作用机制相同，没有本质区别，所以我个人认为无论选择哪个药物都可以，使用时间是继续口服至5年甚至是10年，期间要做好妇科复查。

史艳侠教授：这位患者是双原发肿瘤，乳腺肿瘤和子宫间叶源性肿瘤，是否考虑BRCA基因突变筛查。

甘露教授：我与史教授有同样的想法，只是做BRCA基因检测还是同时兼顾其他遗传性相关基因的检测值得探讨，因为BRCA基因主要与遗传性乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌或结直肠癌相关。此外还要追问家族史，三代以内家系有没有恶性肿瘤史，可能也会为基因检测提供一些线索。

49岁女性，2019-5右乳肿块切除手术，术后病理示经典型小叶原位癌，内分泌治疗至今(他昔莫芬2颗/天)，2019-10复查正常，继续内分泌治疗。自2019-5手术后，2019-6有一次月经，后一直没有，2020-1再次月经。

问题：这种情况正常吗？是否需要检查？

王浩教授：首先患者的这种情况与其称为治疗，不如称为预防更准确，因为小叶原位癌是局部病灶，只要切缘阴性就没问题。现在的用药目的是预防乳腺癌发生，特别是对侧乳腺癌的发生。他莫昔芬确实有闭经的副作用，但患者年龄49岁，是中国女性的平均绝经年龄，所以患者这种围绝经症状比较正常。检查还是需要的，除了按照乳腺癌进行复查外，还要保证每年1次妇科检查，每年1～2次子宫内膜超声。

母亲乳腺浸润性导管癌术后2年，第一次复发术后7个月，GP方案化疗＋曲妥珠单抗治疗，因副反应不能耐受，骨髓抑制停用化疗，单用曲妥珠单抗治疗，腋窝，肝部，原发灶二次复发，HER2（+++），ER（-），PR（-）。

问题：后续该怎么治疗？

龚畅教授：提供的病史比较简单，患者年龄不详，分子分型只有HER2（+++），KI67、淋巴结情况均未提供；第一次复发在术后7个月，无疾病生存时间很短，第一次复发是因为患者没有接受及时的系统治疗还是因为疾病进展比较快所致，病史中也未提供；第一次复发后一线给予GP方案治疗，因副作用停用，没有提供治疗后是否有病情缓解；第一次复发到第二次复发的时间也没有提供，这些信息对后续治疗方案制定非常重要。因此，要更多了解患者的临床病理信息和疾病演进情况；还要进行全身状况评估，有没有基础疾病；复发后药物的使用情况以及疗效；病史中提供的分子分型是原发肿瘤还是复发肿瘤。这些情况明确后再行MDT会诊，制定治疗方案。

50岁女性，2010年手术，2017年脑、骨和肺纵隔转移。2018年初肺纵隔淋巴结增大，声音嘶哑，然后化疗8次，2019-3开始哌柏西利+氟维司群治疗。2019-10-1检查肺纵隔淋巴结增大4mm，2020-1-16检查又增大4mm。现声音嘶哑。

问题：目前这些情况怎么治疗？

史艳侠教授：患者2010年乳腺癌手术的具体情况，2017年出现脑、骨以及纵隔淋巴结转移后是否治疗，2018年的化疗方案均不详，内分泌治疗也不详，所以可能会影响判断。2019-3开始采用帕博西利+氟维司群治疗，7个月后复查纵隔淋巴结直径（CT报告描述）从3.3cm增加到3.7cm，再3个月后又增大到4.1cm，纵隔淋巴结4.1cm比较大患者出现声音嘶哑，其他病灶如脑转移、骨转移及全身情况没有提供。从病史分析，患者应是绝经后，因为使用了氟维司群，没有使用卵巢抑制剂。无病生存时间是7年，为晚期复发转移，理论上治疗应该比较敏感。但这位患者的特殊之处在于发现时就是广泛内脏转移，脑转移，肺转移，肿瘤范围比较广，肿瘤负荷比较大，所以患者开始使用了化疗，但具体方案不详，也未提供判断化疗是否敏感的信息。氟维司群+哌柏西利治疗不足一年，病史中也未交代肿瘤是否缩小。下一步治疗选择主要取决于总体疗效评价，如脑部病灶、骨病灶稳定，只是纵隔淋巴结增大，一般情况还好，可在密切观察下继续使用氟维司群+哌柏西利治疗1～2个月，如果其他病变同时也进展，建议直接换为化疗，尤其是如果前期化疗疗效很好时，因为按照RECISR疗效标准，该患已接近疾病进展。在化疗与二线内分泌治疗二者之间，我倾向选择化疗，因为肿瘤负荷比较大。

33岁女性，2018-9-21行右乳腺癌改良根治术(保乳头乳晕复合体)，病理报告：腋窝淋巴结转移28/42，右锁骨下淋巴结转移1/6。ER (+，中等，阳性率约占70%)，PR (+，弱，阳性率约占40%)，KI67 阳性率45%，HER2/CEP17=3.87(阳性，HE 染色结果分析其肿瘤组织含量约为70%)。术后化疗8次，前4次多柔比星脂质体40mg+环磷酰胺0.6g d1 全身化疗，后4次白蛋白紫杉醇300mg d1+曲妥珠单抗324mg d1 全身化疗；化疗结束后放疗30次；同时内分泌治疗(前3个月他莫昔芬+3个月一次戈舍瑞林，3个月后改为来曲唑+3个月一次戈舍瑞林）；同时行靶向治疗，前12次单靶(曲妥珠单抗)，第13次开始双靶(曲妥珠单抗+帕妥珠单抗治疗1年)

问题：

（1）放疗结束大半年，白细胞仍低于正常，请问原因？会增加复发概率吗？每次靶向治疗时都要打升白药，这样可以吗？

（2）因为是高复发风险年轻患者，请问在以上治疗基础上是否还有更好的方案？平时生活中怎样预防复发？

甘露教授：33岁女性，N分期比较晚的HER2阳性的Lumina B型乳腺癌，已经按照规范接受了放化疗、靶向治疗，现在正在做内分泌治疗。患者做了8次化疗，对骨髓会有一定抑制作用，而且有些患者本身的骨髓储备功能相对较差，所以白细胞减低并不少见，有时需要1～2年甚至更长时间恢复，患者提供的血常规化验单中白细胞减低为2度，现在患者不需继续化疗，如果没有感染症状，没有必要过多升白治疗，靶向治疗也不会引起白细胞进一步减低，如果患者有担心可以使用一些口服升白药物治疗。白细胞低与复发概率没有相关性，不用担心，但需要预防因白细胞减低所致的感染。对于高复发风险的年轻女性，HER2阳性，ER阳性，该例患者目前治疗已是现有最强方案。我个人认为除了用药以外，患者需要适当调整心理，按照规范治疗，定期复查，注重不良反应处理，如果有什么不适及时就诊。

龚畅教授：这位患者有没有必要先行术前化疗，然后再考虑手术？后续还考虑进一步强化治疗吗？

史艳侠教授：这例患者可以进行新辅助治疗。患者的确非常高危，但已完成双靶治疗，再进一步抗HER2强化治疗，现在没有循证医学证据。

龚畅教授：我个人主张虽然目前没有循证医学证据支持，但这位患者非常高危，需要进一步强化，但具体怎样做强化，真的需要个体化考虑。

64岁女性，2019-12手术，病理报告：乳腺浸润性癌（混合型，非特殊类型+小叶浸润癌），淋巴结（0/4），T1cN0M0，免疫组化：ER（至少80%强阳性），PR（至少70%强阳性），HER2（1+），KI67 至少30%。术后评估低风险，吃药辅助治疗，基因复发风险检测为高风险，

问题：现在还用化疗巩固吗?

徐琰教授：患者64岁应该已经绝经，分型是Luminal型，非常早期，但基因检测评估是高风险。理论上患者应该已进入内分泌治疗阶段，纠结是否还需巩固化疗，可能主要是因为基因显示高风险。因此首先要知道患者做的是哪种基因检测，如果是70基因检测高风险，临床低风险，可以考虑化疗，但可能导致过度治疗，因为国外有研究表明，像该患这种临床低风险而基因高风险的患者化疗后，5年无转移生存率95.8%，未做化疗者95%，两者差距不大。所以我个人认为化疗与否应与主治医生进一步商量，我个人主张不用化疗。如果该患做的是21基因检测，在淋巴结阴性时，评分如超过31分，可以在内分泌治疗基础上化疗，但如果评分小于31分，化疗没有太大必要。不过目前国内还没有符合资质的21基因检测平台。

龚畅教授：这位患者肿瘤为T1c，二个病灶的KI67分别是40%和30%，同时基因检测评估高风险，我个人认为可以使用一些比较轻的化疗方案，如TC方案。

甘露教授：这位患者有两个病灶，较大病灶在病理报告上显示为1.6×1.2cm，应该是临床中危，结合基因高危，如果患者没有严重伴发疾病，我个人认为可以使用副反应较少的化疗药物治疗。

56岁女性，2012-1-5右乳癌改良根治术，T2N2M0 II期，Luminal B1型，ER20%，PR30%，KI6710%，新辅助化疗表柔吡星+环磷酰胺+多西他赛术前4疗程，术后2疗程，曾服用3年他莫昔芬，4年半依西美坦。2019年左乳癌改良根治术，T1N0M0，肿瘤分级3级，ER 95%，PR 2%，KI67 40%，LuminalB型，基因检测为BRCA2基因突变，现左乳术后己完成4疗表柔吡星+环磷酰胺。

问题：因疫情建议改口服卡培他滨是否可以?国产和进口哪个更好?疫情后如果化疗是否应加用铂类?依西美坦基因检查无耐药可否继续服用?

史艳侠教授：这位患者比较复杂，首先我个人认为治疗前需要鉴别是第二原发癌还是转移癌，但因为二次肿瘤发生间隔非常久，又是BRCA2基因突变，从临床过程分析倾向于第二原发肿瘤。第二次手术肿瘤为T1N0M0 Luminal B型，病史中未描述其他部位远处转移，对于T1N0M0，即使是分子病理并不理想，TC4个疗程或EC4个疗程化疗足够，一些特别高危情况时可能会使用EC-T方案。这种情况之下，我认为卡培他滨不能替代紫杉醇，必需要替换时我个人会选择长春瑞滨口服代替紫杉醇。是否加用顺铂，我个人认为低危时是否加用顺铂影响不大。国产和进口药物并没有本质区别，可根据经济条件选用。依西美坦已经使用过程中出现第二原发肿瘤，我个人倾向换用阿那曲唑或来曲唑。

女性46岁，2017年右乳房全切，8次化疗，未做放疗，前哨淋巴结有转移，腋窝没有转移，分子分型是ER和PR强阳性，HER2（+），KI67 10%，Luminal A型。化疗后使用诺雷德+来曲唑治疗。最近出现左锁骨下骨痛。

问题：这种情况是不是胸骨转移，要不要做骨扫描？

王浩教授：Luminal A型患者，有淋巴结转移，现胸痛，如果怀疑骨转移，建议规范检查，如骨扫描，再根据结果，行骨窗CT及MRI进一步明确，然后根据结果决定下一步治疗。

徐琰教授：我个人对这位患者的诊疗过程有三点疑问：第一前哨淋巴结转移，没做放疗；第二，LuminalA型做了8次化疗；第三，术后近3年时间有没有做过骨扫描复查。如果没有做过骨扫描，建议骨扫描，根据结果决定是否进一步CT检查。

龚畅教授：Luminal A型患者，T1N0M0，8次化疗确实有一些过度治疗。

72岁女性，确诊浸润性导管癌，2级，T1bN0M0，免疫组化是ER和PR阴性，HER2免疫组化（+++），KI67 15%，单纯HER2扩增型患者。

史艳侠教授：因为是T1bN0M0，ER和PR阴性，HER2阳性，建议化疗+靶向治疗，但因为分期较早，推荐使用单药紫杉醇+曲妥珠单抗化疗，72岁患者耐受性可能更好，如果患者有合并症，可以使用白蛋白紫杉醇替代紫杉醇。

龚畅教授：我有一个疑问，患者的HER2（+++），但KI67只有15%。我个人建议复查一次KI67和HER2，因为生物学特性有一点点不符合。

化疗结束多久以后开始放疗合适？是否需要提前放疗，进行放化疗？

王浩教授：这是个很大的问题，也是很多患者纠结的问题。原则上切口没有问题、化疗结束后白细胞允许时应尽快做放疗，以前认为术后不超过半年就应放疗，但现在因为全身辅助治疗，放疗时间没有办法完全保证，一般是化疗结束后做放疗。如果切口没有长好，放疗会让切口不能愈合，可能后续会导致很多严重不良反应。因此放疗要根据切口和化疗结束时间共同决定，晚一点放疗对疗效影响不大。

龚畅教授：现在新辅助治疗应用越来越多，很多患者新辅助治疗后手术，术后并不需要再经历化疗。这种患者何时开始放疗为宜。

王浩教授：虽然在中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南上，推荐无辅助化疗指征的患者建议术后8周内进行放疗，而接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2-4周内开始放疗。但实际上关于放化疗顺序的研究相对较少，同时并没有证实提前放疗能够带来DFS或者OS的生存获益。但由于放化疗同时可能加重患者局部皮肤的不良反应，所以具体的时间安排还是要当地的中心根据实际情况自行决定。

龚畅教授：对待新冠疫情，咱们暂时不能放松警惕。希望广大乳腺癌患者要积极调整心态，不要过度紧张，如果有一些情绪方面的波动，可以通过适当的方式进行排解。

谢谢大家对我们青年学组活动的支持

（转自良医汇-肿瘤医生APP）