颅内肿瘤切除术中急性脑膨出的原因及防治措施

急性脑膨出是颅内肿瘤切除术中比较棘手的问题，临床上虽然比较少见，但如果术前准备不充分，不能及时诊断与处理，可造成严重后果，病死率、致残率很高。现回顾河南省人民医院神经外科近3年来颅内肿瘤切除术中急性脑膨出13例病人临床资料，分析术中急性脑膨出的形成原因，并结合文献对其防治措施进行讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例，其中男7例，女5例。年龄19～56岁，平均42岁。额顶区巨大胶质瘤3例，颞顶枕区巨大胶质瘤2例，侧脑室胶质瘤1例，顶叶矢状窦旁巨大脑膜瘤2例，后颅窝脑膜瘤伴幕上脑积水1例，左侧听神经瘤伴幕上脑积水1例，小脑血管网状细胞瘤1例，巨大颅咽管瘤1例，右侧大脑中动脉动脉瘤1例。

1.2 临床表现 本组病例中，10例患者术前有不同程度头痛、头昏、恶心呕吐等颅内压增高症状，另外不同部位肿瘤具有相应临床体征，如偏瘫4例，失语3例，视觉障碍4例，嗜睡3例，多尿1例，一侧听力丧失1例，小脑性共济失调2例，眼底水肿11例，蛛网膜下腔出血1例。

1.3 影像学检查 CT及MRI检查均提示不同部位不同性质肿瘤，11例患者为巨大肿瘤，7例伴有瘤周重度脑水肿，所有病例均与术后病理诊断符合。

1.4 治疗结果 治愈2例，好转3例，轻残2例，重残3例，1例呈植物状态生存，死亡2例。

2 讨论

2.1 术中急性脑膨出的主要原因 不同部位脑肿瘤术中出现急性脑膨出的原因见表1。在临床上观察到, 某些部位颅内巨大肿瘤手术中可发生术中急性脑肿胀和脑膨出, 膨出的脑组织由于受骨窗缘的压迫影响血液回流，加重脑膨出，形成恶性循环，严重影响手术质量，致使患者出现肢体功能及意识等方面的严重并发症，教训深刻。因此本文通过总结这些病例的临床资料特征，结合相关文献，分析开颅手术中急性脑膨出的形成原因及其防治措施，认为术中急性脑膨出可能是由多种因素共同作用的结果。①瘤周脑水肿 本组13例患者中有7例合并重度瘤周脑水肿，术前MRI检查显示有大面积脑水肿，中线结构移位，脑组织受压明显，说明局限性颅内压升高。其中1例患者剪开硬脑膜后即出现脑组织急性膨出。常见于胶质瘤、脑膜瘤患者。②肿瘤大小 本组11例患者为巨大肿瘤，最大直径均大于4㎝。分析其原因可能为：肿瘤巨大，手术时间长。另外肿瘤长时间压迫突然减压后极易造成脑组织缺血再灌注损伤，加重脑组织缺氧，导致大片细胞内外水肿，出现急性脑膨出。③肿瘤血供丰富 其原因为：手术中大量出血，未及时输血，脑组织缺血缺氧，引起弥漫性脑肿胀。另外血管丰富的肿瘤术中阻断肿瘤供血，脑血流重新分布，引起临近脑组织血管快速充血，脑组织急性肿胀并向外突出。本组1例血管网织细胞瘤，血供极其丰富，阻断肿瘤供血后出现急性脑膨出。手术中瘤床出血，用脑棉片压迫止血，使出血向其他部位转移，也可能是其原因之一。本组1例为右侧大脑中动脉动脉瘤，术中出血较多，用脑棉片压迫暂时压迫时引起脑室内及蛛网膜下腔广泛出血，出现急性脑膨出。④迟发性血肿 迟发性血肿形成是颅内肿瘤术中发生急性脑膨出的主要原因。本组3例由硬脑膜外血肿所致。其出血原因可能为：后颅窝占位伴幕上重度脑积水，由于肿瘤切除，脑脊液循环通路开放，大量脑脊液流失，使幕上脑室系统缩小，加上肿瘤切除，使颅内压骤降^[1]，导致脑组织大块移位，牵拉硬脑膜引起硬脑膜外回流静脉损伤，静脉窦或蛛网膜颗粒破裂出血。另外大块肿瘤被切除后，引起瘤床局部压力的明显下降，诱发硬脑膜剥离渗血，最终导致血肿形成，本组1例出血与此原因有关。术中见硬脑膜渗血较多，经骨窗缘填塞明胶海绵后悬吊硬脑膜。手术快要结束时见脑组织逐渐膨出，拆开悬吊硬脑膜进行探查，结果发现骨窗缘附近硬脑膜外巨大血肿。血肿清除后，脑组织即刻回缩。⑤术中体位影响 术中颈部过渡扭曲，很容易造成颈内静脉的扭曲和受压，使颅内静脉充盈，静脉压升高，造成静脉性脑水肿和脑膨出。本组2例均存在体位不当，为使术野满意适应术者的视线，尽力将头部向一侧倾斜，教训是极为深刻的。⑥脑血管紧张性调节中枢受累 本组1例巨大颅咽管瘤术中因损伤下视丘引起脑内血管一过性扩张充血，出现弥漫性脑肿胀、脑膨出。大脑血管紧张性调节中枢广泛存在于下丘脑、中脑和延髓,其结构或功能的破坏是急性脑肿胀形成的病理生理学基础。这些调节大脑血管紧张性的脑区，在急性弥漫性脑肿胀发病过程中起重要作用^[2]。其他因素如手术中血压过低或过高，麻醉，呼吸道梗阻等，也可能是急性脑膨出的促进因素。

表1 不同种类脑肿瘤出现急性脑膨出原因

肿瘤类别	肿瘤部位	例数（n）	急性脑膨出原因
胶质瘤	额顶叶	3	≥4㎝，重度脑水肿，血供丰富，迟发性血肿
	颞顶枕叶	2	≥4㎝，重度脑水肿，血供丰富，颈部过渡扭曲
	侧脑室	1	≥4㎝，血供丰富，蛛网膜下腔出血
脑膜瘤	顶叶矢状窦旁	2	≥4㎝，血供丰富，颈部过渡扭曲，重度脑水肿
	后颅窝	1	≥4㎝，血供丰富，梗阻性脑积水，迟发性血肿
听神经瘤	CPA区	1	≥4㎝，迟发性血肿，梗阻性脑积水
血管网状细胞瘤	小脑	1	血供丰富，阻断脑静脉回流
颅咽管瘤	鞍区	1	≥4㎝，牵拉下丘脑
动脉瘤	右侧大脑中动脉	1	失血过多， 脑室内及蛛网膜下腔出血

2.2 预防术中急性脑膨出的措施 颅内肿瘤切除术中出现急性脑膨出原因复杂多样，手术前部署精密的手术计划，积极采取预防措施是减少其发生的根本。结合相关文献，认为术前有高危险出现急性脑膨出的患者，应采取以下预防措施：①防止颈部过渡扭曲。术中要保持每位病人在合适体位，保脑静脉回流通畅。对于颞顶枕叶占位，只要后缘达到耳廓后方，就要采用侧卧位。对于采用仰卧位、头位侧偏者，术中一定要注意保持合理的头位。②大骨窗开颅。术前根据肿瘤的大小和脑水肿的轻重，设计合适皮肤切口，估计有脑膨出先兆的肿瘤，尽量扩大骨窗面积，进行充分减压。③脱水剂应用。术中钻第一个骨孔时开始快速滴注20%甘露醇，可以有效降低颅内压。④梯度降低颅内压。防止颅内压骤然改变，使颅内压梯度差相对稳定。李小勇等[3] 采用小硬脑膜显露窗口策略，根据肿瘤部位和大小，合理确定初始硬脑膜开口的部位和大小；在经过初始硬脑膜开口能达到全部切除肿瘤时，应在硬脑膜张力消失后再对硬脑膜开口予以扩大，以实现最终肿瘤全切的目的，预后良好。认为手术中脑肿胀发生的机制与肿瘤大小，瘤周脑组织水肿，术前和术中发生的局部和广泛性脑血管调节机制功能改变，以及手术开颅部位的选定等因素都十分相关。说明梯度降低颅内压可以有效防止术中急性脑膨出发生。后颅窝占位伴幕上重度脑积水，术前先行脑室外引流，缓慢放出脑脊液，避免颅内压力梯度急剧变化。巨大囊性肿瘤，瘤腔穿刺放液速度不宜过快，否则易引起脑组织过度塌陷，导致硬脑膜剥离渗血而形成血肿。⑤注意保护下丘脑、脑干等重要结构。下丘脑、脑干区域肿瘤术中操作要轻柔，尽量应用显微手术，避免过度牵拉压迫脑组织，一旦发生意外一定要镇静，禁止盲目填塞以免引起急性脑膨出。另外，术中有效控制血压，保持血压平稳；注意呼吸道的通畅；术中及时输血，出血量大于400ml时即开始输血。

2.3 术中急性脑膨出的处理措施 一旦发生急性脑膨出，要迅速查明原因，快速有效解除脑膨出，常规的方法是①进行过度换气，其机理是过度换气使肺泡和血液中PaCO₂下降导致低碳酸血症，直接作用于血管壁的基层，引起脑组织阻力血管收缩和脑血流量减少。②静脉推注甘露醇。③扩大骨窗，大骨瓣减压，减少脑组织受压，减轻脑肿胀及坏死，减少脑疝的发生。④控制性低血压，最有效的办法是控制动脉收缩压，将收缩压维持在80～90 mmHg，2～4 min后再恢复血压在原有水平，并可反复数次。控制收缩压可以缓解血管的急性扩张和创面渗血，以刺激脑血管自动调节功能的恢复。然而血压控制不能太长，否则加重脑缺血缺氧[4]。⑤注意纠正不正确的体位，去除引起颈内静脉增高的原因。⑥排除瘤床及其周围出血，及时清除颅内血肿。切除膨出的严重出血脑组织或将脑池开放，快速切除肿瘤。但绝对禁忌盲目切除膨出脑组织。如果上述治疗无效，应尽快结束手术，寻求二期手术切除残余病灶。针对不同病因，采取积极正确措施，才能缓解术中的脑膨出。

急性脑膨出是颅内肿瘤切除术中严重的并发症，一旦出现，处理非常棘手，致残、致死率高，预后很差。有报道称开颅术中出现急性脑膨出病例的死亡率高达50 %。急性脑膨出的发生是多种因素共同作用引起，因此术中采用综合的预防治疗措施，对其预后有重要意义。

参考文献

1 游潮, 武金有, 姜树, 等. 后颅窝术后并发幕上急性硬膜外血肿三例 [J]. 中华神经外科杂志, 1998, 14: 138.

2 Lang DA, Teasdale GM, Macpherson P, et al. Diffuse brain swelling after head injury: more often malignant in adults than children [J]. J Neurosurg, 1994, 80(4): 675-680.

3 李小勇, 王忠诚, 刘颖, 等. 预防巨大脑膜瘤术中急性脑膨出的小硬脑膜窗口显露策略研究 [J]. 中国危重病急救医学, 2005, 17（8）: 496-499.

4 俞成叙, 万冰, 曾春晖. 颅脑手术中急性脑膨出原因及防治 [J]. 实用临床医学, 2005, 6（11）: 131-132.