卵巢交界性肿瘤的治疗进展

卵巢交界性肿瘤 (borderline ovarian tumor， BOT)，又称低度恶性卵巢肿瘤 ，约占卵巢上皮性肿瘤的10％ ～15％ 。BOT组织学上具有一定的核分裂象及异型性 ，但缺乏破坏性间质浸润 ，生物物学行为介于卵巢良性肿瘤与恶性浸润性肿瘤之间，BOT 多数患者为生育期妇女。病程进展慢，预后好，5年存率超过80％。BOT的病理类型为浆液性（S-BOT）、黏液性（M—BOT）和其他亚型（包括浆黏液性、子宫内膜样、透明细胞性和Brenner肿瘤），其中S-BOT约占65％ ，M—BOT约占32％。 许多证据表明，不同病理类型的交界性肿瘤虽然有相似的介于良性和恶性之间的形态学变化， 但其生物学行为和预后并不完全相同。

生物学特性：

l只限于上皮性肿瘤，不包括生殖细胞和间质肿瘤；

l具有某些恶性肿瘤形态学特点，但无破坏性间质浸润：与良性肿瘤区分，异形成分＞10%；与恶性肿瘤区分，无破坏性浸润。

一、浆液性交界性肿瘤（S-BOT）

l具有真正“交界性”生物学特性

l占所有交界性肿瘤的67%

l肿瘤大小不一

l34%为双侧性

l多见于20-50岁女性，平均46岁

l约 68% 为Ⅰ期， 11% 为Ⅱ期， 21%为Ⅲ期， 只有不到1%的患者为Ⅳ期

浆液性交界性肿瘤病理类型

1.非浸润性种植VS浸润性种植

l非浸润性种植：病变局限于器官表面，分上皮型与促纤维组织增生型

l浸润性种植：病变浸润至深部组织，肿瘤细胞排列为实性小巢、微乳头、筛状，癌巢周围有较大空隙；只要组织学及细胞学特点符合，即使因活检取材小，看不到下方组织腹膜种植病变都可诊断；预后不良，应按低级别浆液性癌处理。

2.“微浸润”与“伴微浸润性癌”

l微浸润：指间质中出现具有丰富嗜酸性胞浆的上皮细胞簇，这些细胞类似于交界性肿瘤中乳头表面的嗜酸性细胞，ER与PR阴性、KI-67指数低，不影响预后

l伴微浸润性癌：组织与细胞形态与低级别浆液性癌相同，病变范围最大径＜5mm,其实质为“上皮内”低级别浆液性癌；此时应广泛取材，除外其他部位有更大范围的低级别浆液性癌

3.微乳头亚型微交界性瘤/非浸润性低级别浆液性癌

l为具有独特组织学特征的浆液性交界瘤，主要有3种组织学改变：粗大的纤维轴心上有想周围呈“太阳射线”状放射的细长乳头，其长度大于宽度的5倍以上；少部分表面乳头科呈筛状结构；少部分病例为卷曲的上皮条索，呈“迷宫状”结构；具有上述结构的病变最大径应≥5mm;具有上述结构的病变，其最大径小于5mm者，诊断为“具有局灶微乳头特征的浆液性交界性瘤”

4.浆液性交界性肿瘤淋巴结受累

l淋巴结子宫内膜异位样病灶可能是受累的独立来源

l26%出现浸润性腹膜种植

l排除浸润性种植和性质无法确定的种植灶，总生存率为97%

不同病理类型

浆液性交界性肿瘤的处理

二、黏液性交界性瘤

1、肠型黏液性交界性肿瘤

l肿瘤一般较大，多为单侧

l双侧仅占6%，应排除胃肠来源

l应与腹膜假黏液瘤（PMP）鉴别，肠型多为Ⅰ期，很少累及淋巴结及阑尾，预后较好，推荐保守治疗。腹膜假粘液瘤则相反。

2、宫颈管型黏液性交界性肿瘤又名浆粘液性交界性肿瘤

l少见。既有宫颈内膜型黏液上皮，又有浆液性上皮，任一中细胞均大于10%比例

l约1/3可见子宫内膜异位病变，可能由子宫内膜异位症发展而来。长期子宫内膜异常症病史，突然发生CA125升高

l双侧多见，外观与浆液性交界性瘤相似，预后好

3、粘液性交界性肿瘤合并原位癌

l肿瘤无间质浸润，但上皮细胞过度增长并出现核异型；

lⅠ期预后极好，生存率95%-100%

4、粘液性交界性肿瘤伴微小浸润

l肿瘤间质中出现单个细胞、腺体、成簇状或巢状分布的粘液性上皮细胞，或者间质中出现局灶性腺体融合或细胞筛状生长

l诊断标准不一：浸润深度有1、2、3和5mm，或用浸润面积如10mm^2，不考虑浸润病灶的数量

l预后良好

各种类型粘液性交界性瘤处理

交界性肿瘤的临床特点

l占所有上皮性肿瘤的15%

l发病时较年轻，约75%在诊断时为Ⅰ期；

l进展为浸润癌过程缓慢，腹膜种植可自行消退

l有大网膜或其他远处部位浸润性种植更可能发生早期复发，但对化疗不敏感；

l预后良好，10年生存率95%，早期、年轻、浆液性瘤预后更好；

l有残留病灶预后较差，但多数死于并发症如小肠梗阻（和治疗导致的并发症），因肿瘤死亡者极少。

肿瘤标志物特点

l交界性浆液性肿瘤：CA125和HE4中度升高；

l交界性黏液性肿瘤：CA199明显升高。

三、辅助治疗
SBOT术后是否应予辅助化疗一直存在争议。 2019年的NCCN指南推荐， 有腹膜浸润性种植的SBOT患者可采取与LGSC相同的治疗， 化疗方案推荐卡铂联合紫杉醇或多西他赛（2B类证据）或初始激素治疗（如：芳香化酶抑制剂、亮丙瑞林、他莫昔芬）。但是， 2018年的FIGO指南提出，仅小部分合并浸润性种植的BOT患者对化疗有较低的反应率。 目前尚无充分证据支持 SBOT 患者能从化疗中获益。 1 项共纳入27项研究共3 124例BOT患者（其中181例合并浸润性种植）的荟萃分析［33］显示， 术后化疗组与单纯手术组的复发率分别为44.0%、21.3%， 两组比较， 差异无统计学意义（P=0.114）； 术后化疗组的死亡率较单纯性手术组高， 但两组比较， 差异也无统计学意义（P=0.086）。 提示， 对合并浸润性种植的患者不支持行辅助化疗。

四、复发与预后

对SBOT患者需要长期甚至终身随访， 尤其是对于行保留生育功能手术的患者。 因为大部分SBOT的复发为远期复发， 23%的复发出现在初次治疗5年后， 有的患者甚至在手术15年后复发， 并且随着随访时间的延长， SBOT癌变的发生率逐渐升高。 文献报道， SBOT 的复发率为 4.9%， 5 年生存率为 94.9%， 10 年生存率为 92.8% 。