治疗晚期膀胱癌、输尿管癌、肾盂癌的“神奇药物——PD-1”

序：大家好，我是辽宁省肿瘤医院泌尿外科二病区的王喆医生，由于我所工作的医院是肿瘤医院，所以我们每天会遇到很多泌尿系统晚期肿瘤的患者与家属，最近我在病房与一名晚期膀胱癌患者家属交待病情时发生了一段有意思的小插曲———

患者家属：王大夫，我爸目前的病情，其他医院的大夫说已经是晚期的膀胱癌了，转移了，而且我们之前在当地也做了六次化疗，最近复查提示转移的病灶又进展了，当地大夫告诉我们没有什么好的办法了，您看我爸还有救吗？

王医生：目前您父亲的病情的确是比较晚期了，临床诊断是膀胱癌、肺转移、纵隔淋巴结转移、盆腔淋巴结转移，而且目前病情提示化疗已经失效，按照以前的诊疗观念，可以再试试二线化疗，如果再不行，临床上的确没有什么明确有效的办法了。但2016年开始国际上多了一种新型的治疗办法，不知道你听没听说过PD-1？

患者家属：PG ONE？？？知道啊，那个说唱歌手吧，就是李小璐出轨的那个人吧！

王医生：哈哈哈……（笑喷ing），不是的，我是说P! D! 1!，一种新的抗肿瘤治疗办法，好多老百姓称之为“抗癌神药”。来吧，我给你详细讲讲，如果你接受这种办法，可以最后再试试这种新的治疗办法。

正文：

尿路上皮癌在全球是最常见的尿路系统癌症，男性发病比例高，男女比例约3：1，中早期尿路上皮癌多数可通过以手术为主的手段来治疗，但局部晚期或转移性尿路上皮癌通常预后不良，既往常采用手术+化疗+放疗等综合治疗来寻求希望，但近30年来针对转移性尿路上皮癌的系统治疗始终也没有得到突破性的进展，直至2016年5月美国食品药品监督管理局批准免疫检查点抑制剂上市治疗晚期尿路上皮癌，才让全世界的泌尿肿瘤医生再次亢奋起来，如获至宝，PD-1/PD-L1抑制剂的临床应用让众多患者看到了新的希望。

我们常说的PD-1/PD-L1抑制剂汉语全称为程序性死亡受体1/程序性死亡配体1，其已经在多种肿瘤类型中（如黑素瘤、非小细胞肺癌、尿路上皮癌、肾细胞癌等）证明了诱导抗肿瘤应答能力，从而提高患者总生存率。2014年，PD-L1抑制剂治疗膀胱癌的前驱试验研究登上了医学殿堂级杂志——《nature》的刊面，而2015年，美国第39届总统卡特更是应用PD-1抑制剂成功治愈了黑色素瘤及所伴发的脑转移，至今92岁仍然健在。

正是因为免疫检查点抑制剂通过部分病例所展现出来的神奇效果，近年来国内外各大医药公司都在加快加紧研究相关领域药物，目前美国食品药品监督管理局（FDA）已经批准了一共5种PD-1/PD-L1抑制剂，而尿路上皮癌成为最大的“宠儿”，获得了全部这5种药物的临床治疗适应症，从侧面也能反映出PD-1/PD-L1抑制剂对尿路上皮癌的临床治疗效果是获得世界权威专家支持和认可的。

而我院作为中国东北地区肿瘤诊疗中心，诊疗观念及诊治方法始终处于区域领先水平，我院泌尿外科二病区在国内著名专家付成主任及曾宇副主任的领导下，秉持我院的优良传统，在区域内率先针对晚期转移性尿路上皮癌患者行PD-1/PD-L1抑制剂治疗，通过病例随访，目前也取得了比较令人兴奋的结果。

如许某某的病例，男性，59岁，2017年5月因“左腰痛伴间断全程无痛肉眼血尿半年”为主诉入院，CT显示左肾上极占位病变，累及集合系统，肾门区淋巴结肿大，伴左肾上腺转移，血常规提示血红蛋白69g/L，考虑肿瘤所致重度贫血。2017年6月5日行CT引导下肾穿刺活检术，病理提示（左肾盂）尿路上皮癌。考虑患者为晚期转移性尿路上皮癌，建议患者可试行PD-1抑制剂治疗，患者于2017年9月接受PD-1治疗，用药5周期后，腰疼明显减轻，于2017年11月复查提示肾门部淋巴结及左肾上腺转移瘤明显缩小，在未经补血治疗的前提下复查血常规提示血红蛋白恢复到108g/L，不论是从患者一般状态、实验室检查还是影像学检查上，结果都令人兴奋，目前该患者已停用治疗药物1年余，病情稳定且长期获益缓解中。

由于前期试验性使用PD-1药物的部分患者取的了令人满意的治疗效果，且我科室从2017年9月开始承接了多项PD-1药物的全球性临床试验，近年来积累了较多的临床治疗及处理其相关副作用的经验，截止至2019年4月，科室总结了32名临床患者在我中心应用PD-1抑制剂治疗尿路上皮癌患者的经验，客观缓解率达44%，疾病控制率达64%，副作用可控，相关临床经验已发表在国内医学核心期刊上。

下图为科室实际应用PD-1抑制剂取的显著疗效患者的影像资料

A：左肾盂癌合并左肾上腺转移PD-1治疗前；B：使用PD-1 8个周期后；

C：肾盂癌术后肺转移PD-1治疗前；D：使用PD-1 17个周期后；

E：输尿管癌术后右腋下淋巴结转移PD-1治疗前；F：使用PD-1 10个周期后；

G：膀胱全切术后左盆腔淋巴结转移PD-1治疗前; H：使用PD-1 13个周期后。

I： 膀胱癌PD-1治疗前；J：使用PD-1 6个周期后

由于目前PD-1/PD-L1抑制剂为新型免疫治疗类药物，前期研发成本巨大，且被批准上市可以治疗尿路上皮癌的药物均为国外医药公司所生产，在中国内地标准化推广应用的最大问题就是经济因素。目前已上市且有尿路上皮癌临床适应症的PD-1/PD-L1抑制剂月均治疗费用约5-6万元人民币。本以为重燃希望的晚期尿路上皮癌患者们，在听到如此高额的治疗费用时，往往又瞬间丧失了信心。

幸运的是，目前国内众多生物医药公司正在奋起直追，国内的PD-1/PD-L1抑制剂自主研发及临床试验正在如火如荼的进行中，目前国内已经获批4种中国原研的PD-1/PD-L1抑制剂上市，但截至目前均未获批尿路上皮癌的适应症（相关临床试验已开展，预计部分产品今年可获批）。目前科室仍有进行中的应用PD-1抑制剂治疗晚期尿路上皮癌的临床试验，患者如符合临床试验的相关入排标准，可免费入组参加临床试验，从而免费随访检查、免费应用PD-1抑制剂治疗，参与试验的患者有可能从中获得相关受益，从而延缓疾病进展，重获新生希望。具体事宜可前往辽宁省肿瘤医院泌尿外科二病区详询。