疑问医答|童春容主任答白血病诊疗的十万个为什么(三）

发表者：童春容人已读

问题：患者女7岁6个月，在当地医院诊断为Ph+急性B淋巴细胞白血病，33天BCR-ABL基因未转阴，40天复查基因转阴为0，孩子对药物耐受力差，2018方案，一疗就胰腺炎了，不能用培门冬是否对她的病情影响大？这个情况不移植走化疗可以吗？化疗的话治愈率有多少？

童春容主任：

1、既往Ph+急性B细胞白血病化疗疗效不好，多数需要异基因造血干细胞移植。络氨酸酶抑制剂（TKI主要包括伊马替尼、达沙替尼、尼罗替尼、普纳替尼）的出现改变了Ph+B-ALL的预后，因为TKI对BCR-ABL基因阳性的肿瘤细胞杀伤作用更大，TKI靶向药为主联合化疗对儿童Ph+ B-ALL治愈率可达60%，所以对儿童Ph+B-ALL如果TKI+化疗可使BCR-ABL很快转阴，可以不移植。患者如果用门冬副作用大，可以不用。但是这些细节最好和主管医生沟通。

2、近年新开发了一些免疫治疗对B-ALL很好的疗效如CART，CD3/19双抗等。通过基因突变指导的靶向治疗也显示出疗效。这些新的治疗加入是否可以进一步提高非移植方法的治愈率有待观察。

但是TKI+化疗也有30%+患者复发，所以应注意尽早了解患者是否可以用TKI+化疗治愈。TKI+化疗等非移植治疗后BCR-ABL下降缓慢或者从阴性再转为阳性，或者有多处髓外白血病或者不能耐受TKI药物或者TKI药物耐药，应考虑异基因造血干细胞移植。

问题：髓系白血病M5，FLT3-ITD基因突变，第一个疗程后原始单核细胞降到21，第二个疗程不但没缓解还涨了，请问后期怎么治疗？

童春容主任：两个疗程没有缓解属于原发耐药，需要移植。这种原发耐药靠化疗难以治好，和方案无关。FLT3-ITD基因突变可以用索拉菲尼、舒尼替尼、BCL2抑制剂等靶向药治疗达到完全缓解或者降低白血病总数（负荷）后移植。如果不愿意移植，建议尽早加入靶向药延长生命，化疗很难。

问题：孩子发病期时9个月，诊断为急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）伴E2A-PBX1融合基因。化疗两年，刚发现脑脊液出现白细胞，确诊中枢神经系统复发，在一个鞘注后检查已经缓解。孩子现在两岁9个月，请问接下来脑白复发的治疗有何建议？是否需要移植，CART是否有效?

童春容主任：B-ALL伴E2A-PBX侵犯中枢一定要认真对待，脑脊液转阴也不能大意，只鞘注药物一般都会复发。请做PET-CT及骨髓检查了解全身是否有髓外白血病，骨髓是否复发；同时反复鞘注药物。鞘注后做CART治疗。根据全身是否有髓外白血病、骨髓是否复发决定是否需要异基因造血干细胞移植。如果有骨髓或其它部位髓外复发，即使CART治疗达到完全缓解，脑脊液转阴，也建议异基因造血干细胞移植；如果只有脑脊液复发，建议在鞘注、CART治疗后再加头颅及全脊髓放射治疗预防复发。

问题：确诊急淋ALL-2，中危，化疗11个疗程维持到现在停药马上七年了，最近孩子老是频繁的生病，去查血象说复发了，医生建议我们移植，像这种复发的，请问如果移植希望大吗？

童春容主任：急性白血病复发常规治疗需要治疗缓解后移植。如果完全缓解后移植治愈率70%左右。患者是缓解很长时间才复发的，如果遗传易感基因没有大问题，染色体及基因异常不严重，也可以尝试不移植方案（包括化疗、多种CART或CD3/19双抗、基因突变检测指导的靶向治疗），化疗治愈率30%左右，联合多种新的非移植方法未长期观察，长期疗效有待观察。

问题:男性，60岁，急性髓系白血病（AML）M4，初诊伴FLT3和IDH2突变。目前化疗三个疗程不缓解，一疗：索拉非尼+阿扎胞苷+善唯达，二疗：索拉非尼+西达本胺+阿扎胞苷+高三尖+阿柔比星，三疗：阿糖胞苷＋克拉屈滨，四疗目前用了vp16和环磷酰胺一天心脏不舒服已停止化疗。请问可以做CART治疗吗？或者还有别的免疫治疗方法吗？有什么办法可以降低肿瘤负荷呢？IDH抑制剂价格昂贵，可以强行移植吗？移植后还需要吃靶向药吗？国内有类似的快上市的药吗？

童春容主任：

1.该患者为原发耐药AML，药物等非移植治疗难以达到达到长期生存，需要降低白血病总数(负荷)后行异基因造血干细胞移植，也就是说即使不达到完全缓解也可以进行挽救性异基因造血干细胞移植。

2.对AML多数没有好的CART靶点，如果白血病细胞表达CD19,22可用相应的CART治疗，但是CART治疗控制白血病后也应异基因造血干细胞移植治疗，否则还会复发。

3.如果患者不能进行CART，可以用维奈托克联合地西他滨或5氮杂胞苷，IDH抑制剂等控制白血病后，行异基因造血干细胞移植。

4.挽救性移植（强移）后确实容易复发，建议尽快查几百种甚至全基因测序寻找更多靶向药，在移植后患者可以耐受时用靶向药预防复发。

5.国内目前没有IDH抑制剂，但是基因检测指导下的靶向药可以借用其它肿瘤的靶向，有相近通路的基因突变可以用相似的药物治疗（异病同治,比如不同肿瘤有C-KIT基因突变可用相同的靶向药物，如胃癌和AML）。

问题：患者男性，2019年7月因发烧经检查确诊为多发性骨髓瘤(MM)。外院治疗最初治疗方案使用来那度胺，因来那度胺过敏，导致身上起疹子，皮肤瘙痒，容瘤等问题，更换第二个治疗方案（传统化疗）治疗期间服用沙利度胺，因近期MM复发，外周围血浆细胞为20%，目前白细胞17+，无发热。目前患者情况良好，状态良好。请问多发性骨髓瘤复发可以进行细胞CART治疗吗？CART一个疗程是多久呢？

童春容主任：常规治疗复发的MM最好采用BCMA-CART治疗，此外还有其它靶点的CART，CD38单抗;还可以检测几百种基因突变甚至全外显子基因测序，根据基因突变指导靶向药等。要采用CART或者单抗治疗需要检测MM细胞上是否有CART的靶点，如BCMA、CD19、CD20、CD38；要用靶向药最好检测基因突变。CART的疗程一般一个月。如果有多种靶点，可以序贯用多种靶点的CART或单抗治疗，口服靶向药维持治疗。