肺曲菌球是什么病？严重吗？要做手术吗？肺曲霉菌病

肺曲菌球是什么病？严重吗？要做手术吗？

上海市肺科医院 胸外科 谢冬大夫

1.肺曲菌球是什么？上海市肺科医院胸外科谢冬

肺曲菌球是一种真菌感染性疾病，它的影像学表现很有特点，肺内有一个空腔，然后在这个空腔内长了一个球，真菌球（里面是真菌病灶），这个球可以随着体位变化，因此平躺着做CT与趴着做CT，这个球的位置会改变，都是在空腔的最底部，好似一个会移动的乒乓球，有这种特殊表现的病灶，我们称之为曲菌球。

常见于先有肺结核空洞（很多患者罹患肺结核时，并没有感觉，或者病史），随着疾病进展，在肺结核空洞内生长为一个曲菌球。这个曲菌球， 从外观上看，就是一坨黄黄的、软软的病灶，它本身没有功能，还持续侵蚀周边的正常肺组织。

元芳，你看，这个空腔里面有个球，就像一个乒乓球在一个空腔里。

绿色箭头指向的就是空腔里面的球。

元芳，你看，这个球的位置，会随着体位的改变而改变。

右肺上叶尖段，靠近胸顶的曲菌球

右肺上叶巨大空洞内，可见一曲菌球，伴有少量胸水。同时，由于右肺组织基本毁损，右侧胸腔塌陷下去，左侧肺代偿性膨胀，纵隔向右侧偏移。

这个就是典型的曲菌球，仰卧位和俯卧位的时候，曲菌球由于重力作用，都是移动到腔的底部，说明这个球在空腔内是可以自由移动的。

2. 肺曲菌球属于肺曲霉菌病

3.曲菌球不治疗会加重吗？

会的，曲菌球一般都是免疫力低下患者的疾病，多数是体质相对比较差的患者（当然某些免疫功能正常的患者也会得曲菌球）。曲菌球是真菌感染，如果不治疗，会逐步加重。肺曲菌球多继发于肺部慢性空腔性疾病，抗真菌药物一般需要通过血液进入病灶处发挥作用，但由于厚厚的空腔没有充足的血供，药物难以透过较厚的空腔壁，而达到有效的药物浓度，且多数患者有长期使用抗结核药物、抗生素或激素史，所以药物治疗效果差。单纯抗真菌药物治疗，难以治愈曲菌球，控制不住咯血。

4.哪些患者好发曲菌球？

糖尿病患者，长期服用糖皮质激素的患者，比如干燥综合征，间质性肺炎，强直性脊柱炎，既往得过结核病的患者。

5. 肺曲菌球咯血能采用介入治疗控制吗？

介入下 支气管动脉栓塞无法长期控制咯血，更无法消除肺部病灶，只能用于急性大咯血的抢救和外科术前准备。

6. 肺曲菌球一定要做手术吗？

肺曲菌球原则上，药物治疗效果不明显，建议外科手术治疗，特别是合并咯血的患者，此类患者常规介入止血无效。

7. 肺曲菌球病多严重才要做手术？

一般确诊的肺曲菌球，建议尽早手术，因为如果从简单型曲菌球进展为复杂型曲菌球，则手术风险大大提高，简单型可以采用微创手术，复杂型一般都要开胸手术。复杂型患者手术本身风险升高，术中大出血的概率高，术后发生支气管残端瘘以及慢性脓胸（这两个并发症很痛苦，每天要换药，生不如死的感觉）的概率显著升高。

8.肺曲菌球有些什么症状？

这种肺曲菌球常见的症状就是咯血、咳嗽、咳痰、发热等，早期患者不一定会发生咯血，甚至毫无任何症状，但发生咯血后患者常规的介入治疗无效，一般而言，肺曲菌球发现后，都需要手术切除，术后再根据患者体质决定是否需要继续抗真菌治疗。

9. 肺曲菌球有什么类型？

肺曲菌球一般分为单纯曲菌球和复杂曲菌球

（1）单纯曲菌球，病灶较为完整，完全在肺内，没有跟胸膜或胸壁发生接触，囊壁组织在影像学上看上去比较薄，这种曲菌球就是单纯

这张CT图片看上去是反过来的，实际上是患者趴着拍的CT，是医生为了看清楚这个空腔里面的球会不会随着体位的变化而移动

刻意让患者趴着做的CT，如果这个球的位置移动到空腔的底面，说明这个球是移动的，就是我们常说的曲菌球。

这位患者反复咯血1年多，左肺上叶的局限性曲菌球，周边肺组织内可以看到散在磨玻璃影，这些磨玻璃影都是咯血时，积聚在肺内的残血。

这种简单的曲菌球，多数，可以在微创手术下完成，病灶本身与胸壁、胸膜没有明确接触，可能会存在粘连，但粘连多数可以在单孔胸腔镜下分离。

（2）元芳，你看，第二种是复杂曲菌球

这类曲菌球往往跟胸膜或胸壁关系密切，或者干脆这个脓腔的一部分就已经是胸壁或胸膜了，这种情况下，往往已经有真菌性脓腔，手术时完整切除困难较大。这类复杂曲菌球手术之后发生脓胸，支气管胸膜瘘的风险较大，但往往此类患者有严重的咯血症状，不得不进行手术治疗，手术一般要开胸手术，术中分离粘连有一定困难（即使是非常娴熟的胸外科医生，也有可能会出很多血），术后一定要加强营养，长期留置胸管，尽量避免脓胸的发生。手术费用由于需要长期使用抗生素，营养药物，费用会升高（有可能需要8-10W）。

因此一般确诊为肺曲菌球，如果有手术机会，建议患者尽快手术切除。当然，还有一些年老体弱的患者，伴有复杂曲菌球，无法耐受手术治疗，但反复出血咯血症状，此类患者可以考虑介入治疗或放疗控制出血，或者胸壁开窗手术（这个手术后，更是生不如死，这个开创手术后的创口的可怕，所以早期治疗很重要）。不是所有曲菌球患者都适合外科手术治疗，有时候此类手术风险很高，特别是肺功能低下，双侧多发曲菌球感染的患者。

（3）双侧曲菌球

有些患者双侧肺同期都发现曲菌球

10. 曲菌球手术时机的选择

11.曲菌球手术能做微创吗？

单纯型的曲菌球，如果胸腔粘连不是特别严重，多数有机会采用胸腔镜微创手术。如果是复杂型曲菌球，多数需要开胸手术，此类手术相对耗时耗力，围术期并发症高（脓胸、支气管胸膜瘘、支气管肺瘘），往往术后需要长期留置胸管一段时间。

12.如何降低曲菌球手术术后并发症？

对于可能暴露在脓腔中的支气管残端，用游离带蒂的肌瓣组织包盖，术中仔细操作，减少肺漏气，围术期加强营养，延长胸管留置时间，必要时胸腔冲洗。

13.曲菌球手术后需要抗真菌治疗吗？

单纯型曲菌球手术，术后多数不需要抗真菌治疗，复杂型曲菌球，主要看术后有无曲菌腔残留，有无曲菌抗原的持续阳性，来决定是否需要后续抗真菌治疗（不要随意上抗真菌治疗，一方面是进口抗真菌药物非常昂贵，另一方面抗真菌药物往往肝肾功能毒性特别大，需要在临床医生的指导下决定是否用抗真菌药物，大扶康，伊曲康唑，以及两性霉素B等）。关键点，是此类患者术中容易出现胸腔粘连，在分离粘连的时候，注意不要挤压曲菌球，以免通过气道播散到其他正常肺组织。为了避免此类曲菌球的播散，必要时，可以给患者术后用两性霉素B雾化吸入，抗真菌治疗。

14.曲菌球做手术，切除范围有多大？ 很多患者会问？我这个手术要切多少肺？这个曲菌球能挖出来吗？或者局部切下来吗？

曲菌球，虽然是良性疾病，不是恶性肿瘤，但此类感染性疾病，如果采取局部切除，或肺段切除，如果操作处理不当，术后很容易复发，因此，一般情况下，我们都是采用肺叶切除。

下图是我院开展的回顾性研究，明确了各类曲菌球手术的手术方式选择。

（1）极少数情况可以采用肺段切除。

（2）大多数患者是做肺叶切除，还有一些比较严重的患者需要做肺叶联合肺段/支气管成形/血管成形，甚至全肺切除手术。

（3）如果体质不能耐受常规手术，需要行胸廓成形手术。

15.曲菌球能治愈吗？

绝大多数单纯型和复杂型曲菌球，能够通过手术治愈。

16. 哪些患者不能接受手术？不能耐受手术的患者如何处理？

复杂型曲菌球合并曲菌性脓胸的患者，如果年老体弱，肺功能低下，或者同期双侧病灶，不能接受肺切除的患者，做妥协性的手术，治疗咯血。比如为了止血，可以考虑放疗或者曲菌球内注射二性霉素B，或者可以采用曲菌球切开取球手术，缝闭支气管，二性霉素B灌洗，最后，再用肌瓣填塞消灭空腔。总之，遇到曲菌球，一定要保持足够的营养，积极配合治疗，还是有很大机会得到治愈的。

最后，如果希望找谢大夫看病，去哪里能找到他呢？

元芳，谢冬医生每周三上午总院特需门诊、周四下午总院专家门诊，周三下午延庆路门诊

总院：上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊

延庆路门诊：上海市徐汇区延庆路130号