改良穿刺孔在腹腔镜腹膜后位阑尾切除术的临床体会

急性阑尾炎是普通外科常见病、多发病，它是最常见的急腹症之一[1]，而腹膜后阑尾炎在普通外科急腹症中很少见，约占阑尾炎的5％。根据其与后腹膜的关系可分为两种,即完全腹膜后和部分腹膜后,是较为常见的一种异位阑尾炎[2]。阑尾炎一旦确诊,应早期行手术治疗,随着腹腔技术的广泛临床应用和技术改进，腹腔镜阑尾切除术是治疗急慢性阑尾炎的有效方法。现将我院从2013年1月~2018年7月行改良Trocar孔行腹腔镜阑尾切除术治疗50例腹膜后阑尾炎的经验报告如下。

1资料和方法 1.1临床资料50例，男22例，女28例，年龄14~60岁。其中，21例急性单纯性阑尾炎，慢性阑尾炎23例,急性化脓性阑尾炎6例,5例合并肠粘连。

1.2手术方法（1）术前准备：术前常规会阴部皮肤准备，膀胱排空，无需留置导尿管和胃管，所有患者均采用气管插管全身麻醉; （2）改良Trocar孔：在脐部上缘作一个l0mm的弧形切口，用于腹腔镜观察孔;插入气腹针注射CO2气体以保持气腹压力在12~14mmHg，30°腹腔镜直视下抗Mc点（或脐下4cm腹直肌外缘）10mm切口置入10mmTrocar作为主要操作孔，可以放入超声手术刀，分离钳，电动钩，吸引器等;耻骨上皮肤皱褶处5 mm切口放置5 mm Trocar作为辅助操作孔[3]。

（3）取头低足高位，手术台左倾20°~30°，并进行30°腹腔镜仔细探查腹腔和盆腔，判断是否有其他疾病。 （4）腹膜后阑尾切除术：阑尾在右髂窝中进行探查，阑尾位于腹膜后位。从耻骨联合上Trocar置入普通抓钳或者无损伤钳,反麦氏点Trocar置入电钩，用电钩沿着盲肠下缘切开腹膜，然后松解盲肠周围粘连，找到阑尾，并用耻骨联合上穿刺孔进入抓钳抓住阑尾，向上提拉，这样阑尾有一定的张力，电凝钩从阑尾头部开始贴近阑尾向阑尾根部逐渐电凝并切断阑尾系膜[4]。如阑尾粘连严重,采用逆行切除阑尾,用电钩将阑尾根部的系膜电凝切断，释放阑尾根部，在阑尾根部用7号线双重结扎阑尾，距离根部0.5厘米处切除阑尾[5]。阑尾残端使用电凝术，并且不需要缝合后腹膜[6]。

如果在手术过程中未看到阑尾的穿孔，则仅用吸引装置或无菌纱布清洁阑尾周围的渗出液，不常规生理盐水冲洗，以免炎症扩散,引起术后发热；如阑尾穿孔，腹腔有渗出，用生理盐水或替硝唑注射液冲洗，抽吸装置排出冲洗液，于耻骨联合上Troca处放置引流管;如果有粘连，将粘连带细致松解，避免副损伤。

（5）阑尾提取方法：如果阑尾直径小于1.0厘米，可直接从抗Mc点10mmTrocar中取出。如果阑尾直径大于1。0厘米，可以用剪刀将阑尾剪开分段放入取物袋中，然后将其从反麦氏点10mmTrocar中取出，以免污染穿刺孔。退出Trocar前,用腹腔镜观察穿刺孔是否有出血，若有，腹腔镜直视下将出血点电凝止血，或者钳夹腹膜缝合止血,关闭气腹机,清空腹腔内的余气，逐一缝合穿刺孔，操作结束。

结果50例中,慢性阑尾炎23例，急性单纯性阑尾炎21例，急性化脓性阑尾炎6例，合并肠粘连5例。均行改良Trocar孔LA术,术后高热2例,抗生素联合抗感染和清热解毒等对症治疗，术后无切口感染,无肠瘘和肠粘连、肠梗阻和再次手术发生。平均住院时间为4天。

3讨论

改良穿刺孔的优点:3.1耻骨上皮肤皱褶处穿刺孔比较隐蔽,对于女性患者,特别是有(或者以后有可能)结扎和剖宫产手术史的患者,会减少一个切口,并且部位隐蔽,女性患者青睐，符合美学要求,患者更容易接受;

3.2采用改良Trocar孔在行腹腔镜腹膜后位阑尾切除术中,经耻骨上穿刺孔提拉腹膜、阑尾,操作者在手术过程中感到舒适，在使用抗Mc点作为主要操作孔，并且在电凝、切割阑尾系膜、切除阑尾过程中和扶镜手互不干扰，利于操作；

3.3经耻骨上皮肤皱褶处穿刺孔在留置引流管时容易是最低位,更利于引流。

综上所述，随着腹腔镜微创手术的发展，尤其是腹腔镜设备和手术技术的改进,加上患者对微创美容切口的要求越来越高,腹腔镜阑尾切除术中改良的Trocar孔作为一种新选择将在临床实践中得到更广泛的应用[7]。

参考文献

[1]陈小平，王建平.外科学[M} .8版.北京：人民卫生出版社，2013：385.

[2]毛建强,邢旭峰,金兰平,等.超声诊断腹膜后急性阑尾炎[J].中华超声杂志2013,22（2）:030.

[3]陈德艺,韦良宏,等.急性阑尾炎的微创治疗进展 Journal of Minimally Invasive Medicine,2017,2(5):663-665

[4]于毅，马燕生，卢燕，等.腹腔镜手术治疗阑尾切除术的经验与教训[J]。中国微创外科杂志，2014,14（7）：650-652.

[5]周小青，刘小平，杨斌，等.腹腔镜下两种阑尾残端治疗方法的比较[J]。中国药物经济学杂志，2013，（S3）：363-365.

[6]郑永波，齐胜伟，胡亚兰，等.腹腔镜与开腹手术治疗腹膜后阑尾炎的对比分析[J];中华内镜外科杂志（电子版），2013,01.39-41.

[7]梁鹤誉,腹腔镜下阑尾切除术治疗腹膜后位阑尾炎43例的临床疗效观察[J];现代诊断与治疗;2014年07期.

[8]雷跃华,杨玉辉,等.腹腔镜与开腹手术治疗腹膜后位阑尾炎的临床疗效比较[J],中国普外基础与临床,2017年06期.

[9]钱燕,陶国全,于仁,等.腹腔镜逆行切除术治疗复杂阑尾炎的临床效果[J],广西医学,2018年4期.