内镜经鼻扩大入路切除侵袭海绵窦的功能性垂体腺瘤

患者郑xx，女，53岁。因“发现面容改变2月余”入院，偶感头痛，无视物模糊。查体：患者肢端肥大面容，双手足粗大。实验室检查：生长激素升高近3倍。术前核磁提示：鞍区占位，肿瘤侵入右侧海绵窦，包绕颈内动脉，大小约2.0*1.3*1.2cm，垂体柄左偏，视交叉未见异常。

术前实验室检查如上

术前垂体MR增强序列

患者鞍区占位诊断明确，肿瘤向右侧海绵窦侵袭，包绕颈内动脉。术前诊断：侵袭性生长激素型垂体腺瘤。手术计划：内镜下经筛窦-翼突-蝶窦-海绵窦入路切除肿瘤。手术目标：1. 全切肿瘤。2. 生长激素降至正常水平，达到内分泌学治愈。

手术过程如下

1、 左侧鼻腔制作带蒂鼻中隔粘膜瓣。NS：骨性鼻中隔。NF:鼻中隔粘膜瓣。IT：下鼻甲。

2、 将鼻中隔粘膜瓣放置于后鼻孔备用。NS：骨性鼻中隔。NF:鼻中隔粘膜瓣。IT：下鼻甲。OS:蝶窦开口。

3、 切除右侧中鼻甲，暴露钩突、筛泡。MT:中鼻甲。IT：下鼻甲。UP：钩突。EB：筛泡。NS：鼻中隔。

4、 去除部分骨性鼻中隔，暴露蝶窦前壁及犁骨。OS：蝶窦开口。ST：上鼻甲。SR：蝶嘴。SPF：蝶腭孔。V：犁骨。NF：鼻中隔粘膜瓣。

5、 打开后组筛窦，暴露视神经隆起，颈内动脉隆起，视神经-颈内动脉外侧隐窝，眶纸板。OCP:视神经隆起。ICAP：颈内动脉隆起。LOCR：视神经-颈内动脉外侧隐窝。LP：眶纸板。

6、 磨除腭骨蝶突及翼突根部，充分暴露鞍旁区域及蝶窦外侧隐窝。SPPB：腭骨蝶突。OCP:视神经隆起。ICAP：颈内动脉隆起。LOCR：视神经-颈内动脉外侧隐窝。LP：眶纸板。SF:鞍底。

7、 暴露鞍底及鞍旁海绵窦前方骨质。OCP：视神经隆起。ICAP：颈内动脉隆起。LOCR：视神经-颈内动脉外侧隐窝。SF：鞍底。LP：眶纸板。C：斜坡。

8、 暴露鞍底、右侧鞍旁和斜坡旁海绵窦前壁硬膜。AWCS：海绵窦前壁。SF：鞍底硬膜。OCP：视神经隆起。LOCR：视神经-颈内动脉外侧隐窝。PR：近环。DR：远环。LP：眶纸板。C：斜坡。黄色虚线：颈内动脉海绵窦段及斜坡旁段投影。

9、 分块切除鞍内部分肿瘤，正常垂体位于左侧。T：肿瘤组织。PG：正常垂体。

10、 双吸引器技术切除鞍内各个角落肿瘤，确保无残留，肿瘤切除后可见右侧海绵窦内侧壁以及鞍背前方硬膜。AWCS：海绵窦前壁。MWCS：海绵窦内侧壁。DS：鞍背。

11、 鞍内肿瘤切除满意后，打开海绵窦前壁，切除位于颈内动脉前下间隙窦内肿瘤。AWCS：海绵窦前壁。T：肿瘤组织。PG：正常垂体。

12、 继续向外侧打开海绵窦前壁至外侧壁，切除颈内动脉外侧间隙窦内肿瘤。全切肿瘤后，可见颈内动脉海绵窦段(短垂直段，后曲，水平段，前曲）位于术野中央，窦内分支（垂体下动脉、下外侧干）以及窦外侧壁颅神经保护良好。ICA：颈内动脉。PG：正常垂体。LWCS：海绵窦外侧壁。ST：交感干。III：动眼神经。*肿瘤切除后的空蝶鞍。

13、 人工硬膜-止血纱-带蒂鼻中隔粘膜瓣多层修补鞍底及鞍旁区域。NF：鼻中隔粘膜瓣。

患者术后神清，精神可，鼻腔渗出不多，体温、尿量均在正常范围。

术后第一天复查垂体激素，生长激素恢复正常水平。术后游离T3稍低，口服优甲乐对症。

术后第三天复查垂体MR提示肿瘤全切，垂体柄及正常垂体保留完好。(a: 垂体柄； b: 正常垂体）

术后病理：垂体腺瘤（生长激素型）。

患者术后恢复良好，未出现发热、尿崩、脑脊液漏等并发症，术后第五天痊愈出院。