杂谈肾癌

古语说，肾乃先天之本，是断然不能有问题的，是不是本可以见仁见智，肾脏的重要作用在中西医领域都没有异议。然而，往往天不遂人愿，肾还真会出问题，而且问题多多，诸如肾炎、肾病、肾肿瘤、肾功能不全、肾虚、肾亏……，有点乱，还是从最为严重的肾癌说起吧。

先说说肾癌是什么，简而言之，肾癌是肾细胞发展来的癌，是肾脏的最常见的恶性肿瘤，约占肾恶性肿瘤的80-90%。肾癌影像学上可分为囊性和实性，根据肿瘤病理特征，国际上将肾癌分为十几种亚型，主要包括透明细胞癌，乳头状癌，嫌色细胞癌和集合管癌等，一般术后病理报告上都会有明确分型。

肾癌不少见，全世界每年有超过30万例患者诊断肾癌，大约15万名患者死于此病，发达国家的发病率最高。在发病率和死亡率方面，男性均高于女性，有研究认为男性发病率高可能与吸烟率高于女性有关。的确，吸烟是一个公认的风险因素，在发生患者中占20%，男性和女性吸烟者患肾癌的风险分别增加50%和20%。但吸烟不是唯一的因素，研究显示肥胖与30%的肾癌发病有关，体重指数每增加5公斤/平方米，男女性的肾癌发病风险分别增加24%和34%。有趣的是，肾癌中存在一个“肥胖悖论”——在肾癌中，肥胖患者更容易患RCC，但这些肿瘤更可能是低度的、早期的肿瘤。此外高血压也会增加肾癌发生的风险。还有一些遗传性和家族性肾细胞癌，包括VHL综合症、遗传性乳头状肾癌等。除了以上明确的致病因素外，慢性肾病、含氯溶剂、环境和职业暴露等对肾癌发生影响仍不明确。提了一堆风险因素，那有没有能减少肾癌发生的办法呢？还真有相关研究，适量饮酒，食用水果和(十字花科)蔬菜以及富含脂肪鱼类的饮食被认为可以降低患肾癌的风险，这里可没有劝酒的意思，蔬菜倒是鼓励多吃。

那么得了肾癌会有什么症状吗？这还真不见得，肾癌是有个“典型三联征”，包括血尿、腰痛和腹部肿块，其他可能还有一些和肿瘤局部肿瘤生长、出血、副肿瘤症状或转移性疾病的相关症状，但这往往是晚期肾癌的症状，在早中期患者中并不常见。事实上，目前只有不到5%的患者出现这些症状，超过50%的肾脏肿块是在评估不相关的体征或症状时偶然诊断出来的。所以，发现肾癌往往是偶遇，没感觉是常态，有症状往往就偏晚了，要想早期发现，规律、规范的体检很重要。

多数肾癌长得比较慢，国外研究证实，肾癌最大径一年平均增大不到1cm，进展一般比较缓慢，所以，当人们发现它时，它可能已经不声不响地在患者身上潜伏一段时间了。

肾癌的诊断主要依靠影像学检查，也就是“片子”，包括B超、CT和磁共振等，增强的腹部CT或磁共振诊断准确性最高，而且可判断肿瘤的扩散转移，肾功能不全患者应慎用造影剂，肿瘤术前分期通常通过胸部x光或胸部CT完成，胸部CT扫描应有选择地进行，主要针对肺部症状或胸部x线异常的患者或高危疾病患者，骨扫描应主要用于骨痛或碱性磷酸酶升高的患者，脑成像检查则用于有神经系统的患者，正电子发射断层扫描(PET)一般不用于肾癌常规评估或分期。此外，对于部分影像学表现不典型，诊断模棱两可的情况，经常也会有患者提到是否可行穿刺活检的问题，当怀疑有血液病、转移、炎症或感染性病变时，应行活检，但如果患者不能接受活检结果的不确定性，或者活检结果不影响其行治疗决定时，就不建议活检了。 年龄≤46岁的肾恶性病变患者，多灶性或双侧病变的肾肿物，或者个人及家族史提示有家族性肾肿瘤综合症可能的患者，应考虑行基因咨询。

肾癌的治疗比较复杂，对于临床上怀疑为局部性肾癌治疗有许多策略，其中四种被认为是处理标准，包括积极监测、根治性肾切除术、部分肾切除术和热消融。在考虑处理方案时，医生应该考虑到各种治疗会引起的泌尿系或非泌尿系的常见问题，以及年龄、基础疾病、一般状况和对生活的预期等因素，还应该评估与肾肿瘤各种治疗相关的肾功能恢复的情况，包括肾功能不全进展的风险、潜在的短期或长期的肾替代治疗，以及长期的总体生存情况等。针对小的肾肿瘤，尤其肿物<2cm，且考虑患者手术风险大时可以考虑积极监测，每3-6个月进行复查。数十年来，根治性肾切除术一直是所有肾脏肿瘤的主要治疗方法，它可以通过开放或微创手术(腹腔镜或机器人)进行，肾癌根治术后生存率非常高，但最近关于其对肾功能的负面影响以及对早期肿瘤是否治疗度争议较大。目前，肾部分切除术被广泛接受，它也可以通过开放或微创手术进行，既可以降低肾功能不全发生或加重的风险，又可以在局部肿瘤控制方面取得与根治术相似的效果。对临床分期T1a期的肾肿物、解剖性或功能性的孤立肾的实性肿物或复杂性囊肿（Bosniak 3/4型）、双侧肾肿瘤、已知的家族性肾细胞癌、已有的慢性肾功能不全或蛋白尿患者，首选肾部分切除术。对年轻、多个肿瘤、以及存在将来可能影响到肾功能的病变如中重度的高血压、糖尿病、复发性的尿路结石或病态肥胖的患者，肾实性肿物或复杂性囊肿（Bosniak 3/4型）应考虑保留肾单位的手术。行肾部分切除时，首先要保证切缘阴性，也就是要切干净。切除范围由医生据术中情况（包括肿瘤的生长特点、与正常组织的界面）灵活掌握。家族性肾癌、多发病变或严重的肾功能不全患者应考虑行肿瘤剜除术。对于身体状况较差考虑不能耐受手术的患者，小于3cm的早期肾肿物也可进行热消融治疗，优先选择经皮技术进行。消融前应行病理活检，以明确诊断和指导监测，并可能需要重复进行。

也有少数肾癌发现时已届晚期，发生了肿瘤远处转移，这时候手术治疗就不是治疗的主要内容了，一般采取综合治疗，此时手术主要为辅助性治疗手段，以利于明确肿瘤病理类型、减轻相关症状，减少肿瘤负荷等。目前针对此类患者最有效的治疗时靶向药物的治疗，它可以明显提高患者的生存期。少数转移性的非透明细胞癌或透明细胞癌肉瘤样变的患者也可以行化疗，放疗主要用于缓解疼痛，改善生活质量。

所以，针对肾癌，个人建议，预防方面：不抽烟、多吃菜、减肥胖、勤体检；治疗方面就一句话，那就是遵医嘱，专业的事交给专家办，得肾癌不是末日，一切仍皆有希望。