写给需要营养支持的患者
靠自己的正常进食不能满足身体需要，正在经历体重下降的食管癌患者都需要不同程度的营养支持。
如果一个正常人，全天24小时卧床不起，意味着不额外消耗能量，那么维持生命基本的新陈代谢，每天每公斤体重需要25大卡（Kcal）的能量，不管是靠静脉输液还是肠内营养补充，这是最基本的需要量。当然，正常人不可能躺在床上一动不动，需要进行日常活动，意味着还需要消耗更多的能量，加上基本能量，每天每公斤体重需要30-35大卡的能量，也就是说一个体重60kg的人，每天应该摄入能量1800-2100大卡。比如在汉堡店的一个套餐（汉堡、薯条、可乐）可提供能量800大卡左右，理论上快餐店的食物应该标注精确的热量。1Kcal = 4.186KJ（千焦），我们可以看到食物包装上经常会列一个表格，列出每100g食物所含的热量、糖、脂肪、蛋白质、微量元素等精准含量。肿瘤病人或者一些需要愈合伤口的病人本身基础代谢水平是升高的，所以需要更多的能量，知道了这个道理，就很容易理解得病后医生给我们“加强营养”的建议，我们去看望病人，会很自然的劝病人多吃点，还会给他们熬各种汤羹滋补，本质上是为了“加强营养”，提高能量供给。对于一个不能靠胃肠道摄入食物或摄入不足的病人，需要全静脉营养或部分静脉营养，也遵循以上的原则，要计算足够的热卡。静脉营养的供能通常是靠输注葡萄糖和脂肪乳实现，氨基酸的输注虽也提供能量，但我们并不希望氨基酸进入体内被分解成能量，而是希望它在体内合成必要的蛋白质，所以计算能量需要的时候，不要把氨基酸计算在内。1g葡萄糖可以提供4大卡的能量，1g脂肪提供9大卡。比如10%的葡萄糖，输注1000ml，能提供400大卡能量。市面上的脂肪乳浓度一般是20%，那么250ml脂肪乳提供50克脂肪，可以供能450大卡。问题来了，2000ml10%的葡萄糖+500ml的脂肪乳，可以供能1700大卡。住院病人往往需要输注各种药物，大多都是用生理盐水（0.9%的氯化钠）配好了输液，如果还要全量静脉营养，那么输液量很容易超过3000ml，我们的心脏每天能承受的输液量一般也就在3000ml这个水平，输液过多过快的话，还要配合利尿剂的使用，以免对心脏造成负面影响，甚至引起心衰。本身如果有心功能不全或心衰的病人，需要严格限制输液量，这个时候如果还要全量静脉营养，这是一个几乎不可能实现的目标。临床上我所见到的绝大多数病人，全静脉营养的能量提供都是不足的，医生更倾向规避输液过多导致的并发症，而不是为病人提供足够的能量供给，更何况大多数医生并不擅长计算全静脉营养到底该输多少液，该如何合理搭配。对于那些完全不能吃饭需要全静脉营养的患者，医生才给开一两千毫升输液，真的是匪夷所思，而患者及家属并不知情，他们正在经历医疗上本可以规避的营养重度匮乏，为什么很多病人住院接受治疗后，仍然越来越消瘦，营养供给是否充足是首当其冲应该考虑的问题。为啥不能把葡萄糖的浓度进一步提高，而且脂肪乳供能这么高效，为啥不多输点脂肪乳呢？人体对输液浓度和输液量的耐受是有限度的，前面提到的10%葡萄糖基本就已经算高浓度输液了；脂肪乳每天输500ml也足够多了，机体代谢脂肪的能力有限；3000ml的总输液量也已经很多了，会加重心脏和肾脏的负担。除此以外，静脉营养尚有很多问题是目前医学上无法攻克的，容易导致代谢相关的并发症，不推荐长期使用，1-2周左右的静脉营养尚可，连续输注1个月以上基本都出问题。话说回来了，对于食管癌病人，尽管吃饭不能下咽，但我们可以有鼻饲营养管，或者胃造瘘、肠造瘘的营养管，可以通过肠内营养制剂来补充能量，这和吃饭无异，可以终生靠此营养。市面上目前唯一被当做药品的营养粉叫安素，医保给负担，物美价廉，除此以外其他的营养粉都被当做食品，不能报销且价格相对昂贵。市面上配好的肠内营养液有很多，大多数也都是药品，虽然价格高，但医保给负担，而且工业化生产的营养液浓度稳定，搭配合理，完全可以放心长期使用。常见的营养液每1ml可以供能1大卡，拿500ml的包装来说，对应500大卡能量，比如瑞素、百普力。一些营养液为了更高效供能，把脂肪含量提高，比如瑞能，每ml可以提供1.3大卡能量。能全力，每ml对应1.5大卡能量，是我见过能量比最高的肠内营养液了。能量比并不是越高越好，脂肪含量过高，肠道耐受有限，容易引起腹泻。还有一些肠内营养液，比如瑞代，适合糖尿病人使用，能量供给略低于1Kcal/ml。总之，在选择合适的肠内营养液之前，应该仔细看一下说明书。肠内营养如果直接进入空肠，需较严格的限制注入速度，小肠不同于我们的胃，难以耐受短时间内接纳很多的食物或者营养液，通常每小时注入不要超过120ml，所以推荐持续泵入，假设每天要通过营养管泵入2000ml营养液的话，按120ml/小时计算，则要泵入16个小时以上。水的泵入速度可以很快，比如每小时500ml，耐受性都是较好的。对于用营养粉冲调进行补充肠内营养的病人，推荐按说明书冲调，不要过浓，也不要想当然的稀释，就跟婴儿喝奶粉一样，冲调浓度要适当。现在很多的肠内营养制剂，为了扩大适用范围，做出了各种口味适合经口摄入，对于那些进食梗阻严重，仅能摄入流质饮食的食管癌患者，口喝营养液是非常不错的选择，推荐常规使用。静脉输液过快过多，对心脏不好，严重可导致心衰，但是肠内营养就跟吃饭喝水无异，给予再多，除了引起肠道不适，不会引起心脏的相关并发症。
本文是李少雷版权所有，未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
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发表于：2020-01-28
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