晚期前列腺癌骨转移的治疗

引言自引入前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)筛查以来，前列腺癌诊断时的临床表现已明显改变。虽然就诊时大部分患者为局限于前列腺的病变，但仍有相当一部分患者就诊时已出现转移，转移会影响患者的生活质量，同时也是患者死亡的原因，因此转移性前列腺癌仍是重要的临床问题。

最常见的转移为成骨性骨转移。这些转移通常有症状，可引起疼痛、体弱和功能障碍。前列腺癌骨转移的治疗为姑息性治疗。治疗的目标为改善生存、缓解疼痛、改善患者的活动能力以及防止并发症(如，病理性骨折、硬膜外脊髓压迫症)。

本专题将总结晚期前列腺癌骨转移的治疗。治疗方法包括特异针对骨骼转移的治疗，破骨细胞抑制以防止骨受累并发症，以及针对癌症的全身性治疗。

骨转移的临床表现和评估以及晚期前列腺癌患者的总体治疗策略详见其他专题。(参见“成人肿瘤患者骨转移的流行病学、临床表现及诊断”和“晚期前列腺癌骨转移：临床表现及诊断”和“播散性去势敏感性前列腺癌治疗概述”)

有症状骨转移患者的治疗

外照射 — 对于骨痛局限于1个部位或数量有限部位的去势抵抗性前列腺癌患者，首选治疗方法为外照射。外照射的内容详见其他专题。(参见“骨转移痛的放射治疗”)

骨靶向放射性同位素 — 骨扫描发现骨转移部位存在异常核素吸收，且与骨痛密切相关，这是采取骨靶向放射性同位素治疗的先决条件。这些放射性同位素具有不同的物理特性(表 1)，主要用于有症状的成骨性骨转移晚期前列腺癌患者。

镭-223是一种发射α粒子的放射性物质，是唯一在经恰当选择的患者中可延长OS和减少症状性骨骼事件(symptomatic skeletal event, SSE)的放射性药物(参见下文‘镭-223’)。虽然发射β粒子的放射性同位素可缓解疼痛，但不会显著延长OS。(参见下文‘发射β粒子的放射性同位素’)

镭-223 — 镭-223(223Ra)是一种发射α粒子的亲骨性元素，其衰减产生的高能量辐射距离比发射β粒子的放射性同位素短得多，因此可在治疗肿瘤时最大程度减少对正常骨髓的毒性。

在多灶性症状性骨转移前列腺癌患者中，镭-223可以延长OS，并降低骨病导致的SSE。镭-223适用于治疗去势抵抗性前列腺癌、有症状骨转移和无内脏转移的患者。但是，尚未确定适合镭-223治疗患者的最佳选择标准[1]。

关于在临床试验之外镭-223联合其他系统性疗法治疗去势抵抗性前列腺癌的作用，目前尚未进行系统研究，故不推荐将其与任何其他药物联合使用。(参见下文‘基于镭-223的联合治疗’)

ALSYMPCA试验 — 在Ⅲ期ALSYMPCA试验中，镭-223使总体生存期和初次发生SSE的时间都有所延长[2,3]。SSE的定义是需要进行外照射来减轻骨骼症状、新发症状性病理性骨折、出现脊髓压迫或肿瘤相关的骨科手术干预。

在ALSYMPCA试验中，所有患者都存在去势抵抗性前列腺癌伴多发性骨转移，且在接受多西他赛化疗后疾病仍进展或不适合接受多西他赛化疗。纳入条件还包括存在2处或更多处骨转移且没有已知内脏转移。该试验将921例患者按2:1的比例随机分配至接受最佳支持治疗加镭-223(每4周1剂，持续6个周期)或最佳支持治疗加安慰剂。可选择的最佳支持治疗包括各种二线激素疗法和双膦酸盐。骨扫描发现，大约80%的患者存在至少6个转移灶，40%存在至少20个转移灶。近60%的患者既往接受过多西他赛化疗。

关键的研究结果包括[2-5]：

●镭-223组的总体生存期(该试验的主要终点)显著长于安慰剂组(中位14.9个月 vs 11.3个月，HR 0.70，95%CI 0.58-0.83)[2]。所有患者亚组在生存获益方面一致，包括曾接受过和没有接受过多西他赛化疗的患者。

●两组对比，首次出现SSE的时间延长且具有统计学意义(中位数为15.6个月 vs 9.8个月，HR 0.66，95%CI 0.52-0.83)，SSE包括第一次需要使用外照射缓解症状、新发病理性骨折、脊髓压迫或肿瘤相关骨科手术干预[3]。如果单独分析SSE，在使用外照射缓解症状(HR 0.67)和脊髓压迫(HR 0.52)方面，两组的差异都具有统计学意义。而在新发病理性骨折(0.62)或骨科手术干预(0.72)方面，两组的差异没有统计学意义，但此类事件的数量有限。该试验进行过程中未进行常规X线摄影，因此所有SSE都为临床检查发现。

●一项预先设定的亚组分析显示，对于有多西他赛用药史的患者和没有多西他赛用药史的患者，镭-223的效果相似[4]。无论既往是否使用过多西他赛，治疗的耐受性都较好，但在既往用过多西他赛的患者中，3-4级血小板减少症的发生率较高(9% vs 3%)。

●与安慰剂相比，镭-223治疗的安全性良好，所有不良事件的发生率均较低；3-4级不良事件的发生率差异没有临床意义。一项最终分析考察了患者接受最后一剂镭-223后3年的长期安全性数据，证实该疗法的耐受性良好且没有出现新的安全性问题。在405例接受长期随访的患者中，1例患者发生了再生障碍性贫血，没有患者出现急性髓系白血病、骨髓增生异常综合征或新发原发性骨肿瘤[5]。在研究药物给药期间，接受镭-223治疗的患者的生活质量较好[2]。

该临床试验使用了6剂镭-223(每4周1剂)，这也是获得批准的镭-223给药方案。一项随机试验表明，使用更大剂量的镭-223或使用多达12个周期的延长方案并无任何益处[6]。

来自有限数量患者的数据表明，给予第二个周期的镭-223(注射6剂)，血液系统毒性不大且对限制疾病进展具有一些早期效果[7]。还需进行其他试验以进一步评估再治疗的作用。

目前尚无随机试验比较了镭-223与其他已知可延长去势抵抗转移前列腺癌患者总生存期的药物(表 2)。目前尚未确定适合镭-223治疗的患者的最佳选择标准[1]。影响不同治疗方法的先后顺序和组合的因素见其他专题。(参见“播散性去势敏感性前列腺癌治疗概述”)

基于镭-223的联合治疗 — 有学者研究了镭-223联合其他药物治疗去势抵抗性前列腺癌的作用。然而，尚未确定这种联合治疗的益处，且至少有部分数据表明，镭-223+阿比特龙会导致有害结局。鉴于这些资料，对于大部分患者，我们建议不要同时启用镭-223和阿比特龙。对于已使用阿比特龙的患者，加用镭-223是否安全以及是否有临床获益，目前还不清楚。若采取这种方案，则最好确保患者还接受骨改良药物，如唑来膦酸或地诺单抗。

●两项非随机研究中，共有299例患者接受了镭-223+阿比特龙或恩杂鲁胺[8,9]。有部分患者同时接受了地诺单抗治疗，两项研究均未发现其有任何新的安全性问题，且结果提示患者的生存期有所改善。

●但后来一项关于阿比特龙+镭-223或安慰剂的Ⅲ期安慰剂对照试验未能确认联合治疗的益处；而且联合治疗增加了骨折率[10]。

该试验中，806例骨转移为主的去势抵抗性前列腺癌患者基本没有症状且未接受过化疗，他们接受了阿比特龙+泼尼松/泼尼松龙治疗，然后被随机分配至接受镭-223或安慰剂。中位随访22个月时，与安慰剂组相比，镭-223组中有更多的患者发生了至少1种SSE或死亡(49% vs 47%)。该研究未达到主要终点，镭-223+阿比特龙组中无SSE中位生存期为22.3个月，而单纯阿比特龙组为26个月，即使用镭-223使骨骼事件风险升高了22%。联合治疗组中的骨折发生率为29%，而对照组为11%。有一点值得注意，两组中都只有大约40%的患者接受了破骨细胞抑制剂。镭-223组中的总体生存期缩短并不具有统计学意义(30.7个月 vs 33.3个月，HR 1.195，95%CI 0.950-1.505)，但可能具有临床意义。

基于这些发现，加拿大卫生部(Health Canada)推荐不要将镭-223与醋酸阿比特龙+泼尼松/泼尼松龙联合应用，而欧洲药品管理局(European Medicines Agency)规定只对以下患者使用镭-223：之前接受了至少2次治疗的骨转移前列腺癌患者或不能接受任何其他治疗的患者。基于已发布的资料，我们认同这些限制，不推荐镭-223+阿比特龙的联合治疗。

●值得注意的是，在后续一项随机试验中发现破骨细胞抑制剂具有降低骨折率的作用，这项PEACE Ⅲ期试验比较了恩杂鲁胺+镭-223与单用恩杂鲁胺治疗无症状或轻度症状的转移性去势抵抗性前列腺癌患者。在公布ERA 223结果后，修订了临床试验方案，强制要求所有患者使用破骨细胞抑制剂。有关其中一部分治疗患者(n=146)的初步报告显示，联合治疗与单用恩杂鲁胺(无破骨细胞抑制剂)的骨折风险分别为33%和13%，而通过强制要求持续使用破骨细胞抑制剂，上述骨折升高风险几乎全部消除，联合治疗组骨折风险变为3%，单用恩杂鲁胺组风险变为0[11]。

●一项Ⅱ期试验纳入了53例存在2处或更多骨转移且未接受过化疗的去势抵抗性前列腺癌患者，将其随机分配至多西他赛+镭-223组或单独用多西他赛组[12]。联合治疗组的血清肿瘤标志物(PSA和骨碱性磷酸酶)下降更持久。单用多西他赛组的发热性中性粒细胞减少发生率更高(15% vs 0)。然而，目前尚无这种联合方案的长期安全数据，其应用仍处于试验阶段。该试验仍在进行中，更多信息可查询DORA 试验(DORA trial) (多西他赛每3周1次vs镭-223+多西他赛每6周1次)。

发射β粒子的放射性同位素 — 在开发镭-223之前，临床上已对多种发射β粒子的放射性同位素评估和应用(表 1)。研究最广泛的药物为锶-89和钐-153。其他研究过的同位素包括磷-32、铼-186和铼-188[13]。

●有多项临床试验评估了锶-89治疗前列腺癌骨转移的疗效[14-17]。其中最大的一项试验(757例患者)将锶-89与多西他赛化疗相联合[17]。意向治疗分析发现，各组的总体生存期和临床无进展生存期的差异均无统计学意义。

●两项小型Ⅲ期随机试验比较了钐-153与安慰剂。这两项试验均发现，钐-153缓解疼痛的作用比安慰剂有效[18,19]。

发射β粒子的放射性同位素的主要毒性为骨髓抑制，锶的骨髓抑制作用比钐更显著。这种毒性限制了此类物质的使用，没有证据表明使用发射β粒子的放射性同位素可延长患者生存期。

双膦酸盐 — 对于尚未使用破骨细胞抑制剂的前列腺癌患者，静脉用伊班膦酸或其他双膦酸盐可能替代外照射来治疗骨转移所致疼痛。然而，美国并未批准将这些药物用于该适应证。(参见“破骨细胞抑制剂治疗乳腺、前列腺及其他部位实体瘤的骨转移”，关于‘双膦酸盐’一节)

一项多中心试验纳入了470例骨转移所致疼痛的前列腺癌患者，将其随机分配至接受单次静脉用伊班膦酸(6mg)或放疗(8Gy，一次给予)[20]。4周时疼痛未缓解的患者可转为接受另一种治疗。

4周和12周时，两个治疗组中疼痛缓解的差异并无统计学意义。两个治疗组的治疗转变率差异没有统计学意义(初始接受伊班膦酸的患者中为31%，初始接受放疗的患者中为24%)；总体生存期的差异也没有统计学意义(中位值12.9个月 vs 12.2个月)。

虽然放疗仍是大多数骨转移所致局限性骨痛患者的标准治疗方法，但对于放疗无效的患者以及特殊临床状况(如患者存在放疗禁忌证)，静脉用伊班膦酸是一种有效的治疗方法。

聚焦超声 — 对于标准放疗无效或不适合接受放疗的患者，采用磁共振引导聚焦超声可缓解疼痛性骨转移[21]。聚焦超声波可提高成像焦点的温度，从而引起热组织消融。

一项国际多中心试验证实该方法有效且安全，因此监管机构批准了这种设备的使用[22]。(参见“骨转移瘤的影像引导下消融”，关于‘结局’一节)

手术 — 一般仅对发生病理性骨折或硬膜外脊髓压迫症的转移性前列腺癌患者进行手术或椎体后凸成形术，以治疗其骨病变。(参见“肿瘤性硬膜外脊髓压迫症(包括马尾综合征)的治疗和预后”和“骨转移、多发性骨髓瘤和淋巴瘤患者中完全性病理性骨折和病理性骨折倾向的评估和处理”)

镇痛药 — 若专门针对转移性疾病的措施不能充分控制癌症相关骨痛，现有多种药物可用于治疗。癌症患者中的疼痛治疗详见其他专题。(参见“阿片类药物治疗癌症疼痛：镇痛最优化”和“癌症疼痛治疗：对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药的使用”和“癌症疼痛治疗：辅助镇痛药(协同镇痛药)”和“癌症疼痛的心理、康复和整合治疗”)

全身性抗癌治疗 — 对于转移性前列腺癌引起骨转移的患者，全身性抗癌治疗为其治疗的重要组成部分。雄激素剥夺治疗(androgen deprivation therapy, ADT)作为初始治疗以及去势抵抗性前列腺癌的多种其他治疗方式参见其他专题(参见“播散性去势敏感性前列腺癌治疗概述”)。

全身性治疗还会影响SSE或SRE(skeletal-related events, SRE)的发生频率。SSE是临床上可检测到的事件，并不依赖于常规影像学检查获得的结果。SSE为临床上明显的事件，而不是临床上不明显但放射学检查可检测到的事件。已证实可降低骨骼事件发生频率的药物包括镭-223、恩杂鲁胺和阿比特龙，以及破骨细胞抑制剂地诺单抗和唑来膦酸(表 3)。(参见“去势抵抗性前列腺癌的雄激素通路靶向治疗”和‘破骨细胞抑制’)

骨转移并发症的预防

镭-223 — 镭-223除了可治疗骨转移引起的症状外，研究证实其还可显著降低症状性骨转移患者中的SSE发生率。SSE包括首次使用外照射缓解症状、新发病理性骨折、脊髓压迫或肿瘤相关骨科手术干预。(参见上文‘镭-223’)

针对镭-223的确定性临床试验仅限于有症状骨转移患者，尚未评估其治疗无症状性骨转移患者的作用。

破骨细胞抑制 — 前列腺癌患者的骨转移主要为成骨性骨转移，但也有由破骨细胞介导的显著溶骨性成分。此类患者确实会发生病理性骨折，但发生频率通常低于以溶骨性转移为主的其他癌症。此外，ADT可引起骨吸收和骨丢失增加，这会增加发生骨质疏松性骨折的风险。(参见“雄激素剥夺治疗的副作用”，关于‘骨质疏松和骨折’一节和“破骨细胞抑制剂治疗乳腺、前列腺及其他部位实体瘤的骨转移”和“骨转移的机制”，关于‘溶骨性骨转移vs成骨性骨转移’一节)

骨转移所致SRE的预防 — 对于去势抵抗性前列腺癌骨转移患者，破骨细胞抑制(双膦酸盐或地诺单抗)可降低骨相关并发症的发生率，可推荐使用这些药物。然而，在激素敏感性转移性前列腺癌患者中进行的试验表明，破骨细胞抑制并不会显著降低SRE的发生率；因此，这种情况下不适合使用此类药物。

去势抵抗性前列腺癌

双膦酸盐 — 对于去势抵抗性前列腺癌骨转移患者，双膦酸盐可延迟SRE的发生；SRE是一个复合终点，包括病理性骨折、骨骼放疗、骨骼手术以及脊髓压迫症。对于去势抵抗性前列腺癌患者，现有充分数据支持将大多数患者的唑来膦酸剂量定为每12周1次，而非每4周1次。然而，对于存在广泛或高度症状性骨转移的患者(包括所有正在接受镭-223的患者)，我们仍然倾向于采用每4周1次的剂量方案，至少最初采用该方案。(参见“破骨细胞抑制剂治疗乳腺、前列腺及其他部位实体瘤的骨转移”，关于‘给药间隔’一节)

一项试验纳入了643例在接受ADT时疾病进展的患者，并证实了唑来膦酸对发生骨转移的去势抵抗性前列腺癌患者有益[23]。该试验将这些患者随机分配至接受两种唑来膦酸剂量之一(4mg或8mg)或安慰剂，各组都是每3周给药1次。由于肾毒性风险升高，研究者在试验早期将8mg剂量的唑来膦酸减至4mg。

随访24个月时，唑来膦酸组的SRE发生率显著低于安慰剂组(38% vs 49%)，且发生SRE的中位时间显著更长(488日 vs 321日)[24]。唑来膦酸组患者的疼痛和镇痛评分显著低于安慰剂组，但在病情进展、体能状态和生活质量评分方面，各组均无差异。

其他双膦酸盐并非同样有效[25]。针对氯膦酸二钠的临床研究并未得出确定结果[26-28]，两项针对帕米膦酸二钠的试验并未发现其在SRE或疼痛控制方面的益处具有统计学意义[29]。

美国批准将唑来膦酸用于存在骨转移的去势抵抗性前列腺癌患者。欧洲专利药品委员会已批准将唑来膦酸用于所有发生骨转移的前列腺癌患者。

地诺单抗 — 地诺单抗是一种完全人源化的单克隆抗体，该抗体可与RANK配体结合，该配体是破骨细胞形成和活化途径的关键因素。(参见“地诺单抗治疗骨质疏松”和“骨转移的机制”)

研究者已在一系列的临床情况中评估了地诺单抗。地诺单抗被批准用于预防前列腺癌骨转移患者SRE的发生，以及用于治疗接受ADT前列腺癌患者的骨丢失。

对于已确定存在骨转移的去势抵抗性前列腺癌患者，地诺单抗预防发生SRE的作用比唑来膦酸有效，但并不能延长总体生存期或延迟疾病进展。

一项双盲Ⅲ期试验纳入了1901例至少存在一处骨转移灶的去势抵抗性前列腺癌患者，将其随机分配至接受地诺单抗(120mg)或唑来膦酸(4mg)，各组都为每4周给药1次[30]。两个治疗组的患者都被建议使用钙和维生素D补充剂。该研究的主要目的是确定首次发生SRE(病理性骨折、需要进行放疗或手术或脊髓压迫症)的时间。

中位随访约12个月时，得到了以下结果：

●与唑来膦酸组相比，地诺单抗组首次发生SRE的时间显著更迟(中位时间20.7个月 vs 17.1个月，HR 0.82，95%CI 0.71-0.95)。

●两组总体生存期(19.4个月 vs 19.8月，HR 1.03)或疾病进展时间(两组均为8.4个月，HR 1.06)的差异并无统计学意义。

●两种治疗的耐受性都较好。与唑来膦酸组相比，地诺单抗组有颌部骨质坏死(osteonecrosis of the jaw, ONJ)更频繁(2.3% vs 1.3%)的趋势，但这些差异并无统计学意义。地诺单抗组中低钙血症的发生率也显著更高(13% vs 6%)。

此外，地诺单抗组患者中低磷血症的发生率超过25%[31]。

去势敏感性前列腺癌 — 与去势抵抗性前列腺癌患者中的结果相比，对于存在骨转移的去势敏感性前列腺癌患者，在ADT初始治疗期间开始使用唑来膦酸并无任何益处。CALGB 90202试验将645例患者随机分配至接受唑来膦酸或安慰剂[32]。该试验由于企业赞助商撤回资金支持而过早终止。中位随访24个月时，就首次发生SRE的时间而言，两组的差异并无统计学意义(中位值为31.9个月 vs 29.8个月，HR 0.97)。总体生存期差异也无统计学意义(中位数38个月 vs 36个月，HR 0.88，95%CI 0.70-1.12)。

关于地诺单抗预防去势敏感性前列腺癌患者发生SRE的作用，目前尚无相关数据。

预防ADT相关骨丢失 — 在接受ADT治疗前列腺癌的患者中，双膦酸盐和地诺单抗都可显著降低骨转化率以及增加骨密度。这种情况下的随机试验结果参见其他专题。(参见“雄激素剥夺治疗的副作用”，关于‘地诺单抗’一节和“雄激素剥夺治疗的副作用”)

预防或延迟骨转移 — 对于未转移的去势抵抗性前列腺癌患者，随机试验并未证实双膦酸盐和地诺单抗有较好的风险/收益比。

双膦酸盐 — 虽然临床前资料表明双膦酸盐对前列腺癌具有抗肿瘤作用，但对于没有骨转移的去势抵抗性前列腺癌患者，没有研究证实辅助使用双膦酸盐可显著降低骨转移的发生率。

Ⅲ期ZEUS试验纳入了1433例高危前列腺癌患者(PSA≥20ng/mL、Gleason评分为8-10或存在淋巴结转移)，并将其随机分配至接受唑来膦酸(每3个月4mg)或安慰剂，持续4年[33]。中位随访4.8年后，两组的骨转移(4年发病率，唑来膦酸组14.7% vs 对照组13.2%)发生率差异并无统计学意义。

一项规模较小的试验采用了氯膦酸二钠，也未证实可降低骨转移的发生率[34]。

地诺单抗 — 虽然地诺单抗可延迟未转移的去势抵抗性前列腺癌患者首次出现骨转移的时间，但其并不能延长总生体存期或总体无进展生存期，且会引起相当多的病例出现ONJ。地诺单抗尚未被批准用于此适应证。但对于没有骨转移但PSA升高且PSA倍增时间不到6个月的患者，可考虑使用地诺单抗。

一项Ⅲ期临床试验纳入了1432例未转移的去势抵抗性前列腺癌患者，将其随机分配至接受地诺单抗或安慰剂组[35]。所有患者都接受了双侧睾丸切除术或至少持续6个月的促性腺激素释放激素激动剂或拮抗剂的连续治疗。如果连续3次测定都显示PSA升高，则确定患者为去势抵抗性。如果血清PSA≥8.0μg/L或PSA倍增时间<10个月，则将患者归类为骨转移高风险。

与安慰剂相比，地诺单抗显著延长了患者的无骨转移生存期(29.5个月 vs 25.2个月，HR 0.85，95%CI 0.73-0.98)。首次发生骨转移的时间也显著推迟了4个月。然而，总体生存期的差异并无统计学意义(中位44个月 vs 45个月，HR 1.01)。

该试验的一项后续探索性分析发现，PSA快速倍增的患者较短时间内出现了骨转移[36]。此外，地诺单抗对延迟骨转移发生的作用比安慰剂更明显。对于PSA倍增时间≤6个月的患者，地诺单抗组中骨转移的中位时间为25.9个月，安慰剂组为18.7个月(HR 0.77，95%CI 0.64-0.93)。

地诺单抗治疗组中有5%的患者出现ONJ，而安慰剂组中没有患者出现。地诺单抗组中低钙血症的发生率更高(1.7% vs 0.3%)。

钙和维生素D — 开始破骨细胞抑制剂治疗前，应评估钙和维生素D的水平，如果较低应在用药前予以纠正。如果没有禁忌证(如，之前存在高血钙症、复发性肾结石)，所有接受破骨细胞抑制剂的患者都应接受钙和维生素D补充治疗，以防止发生继发性甲状旁腺功能亢进症和低钙血症，以及确保有足够的钙用于骨修复/愈合。

副作用 — 虽然一些大型随机临床试验已明确使用破骨细胞抑制有益，但这些药物可引起极少数病例出现严重毒性。重要的潜在副作用包括：

●ONJ

●低钙血症

●肾功能受损(双膦酸盐有该副作用但地诺单抗没有)

并发症的潜在风险不应妨碍破骨细胞抑制剂的应用。仔细选择患者、避免对高风险患者使用这些药物以及在治疗期间持续警惕并发症，这对最大程度降低严重并发症的风险很重要[37,38]。

破骨细胞抑制剂(双膦酸盐和地诺单抗)相关并发症的预防和治疗参见其他专题。(参见“抗骨吸收药物在晚期恶性肿瘤患者中的治疗风险”)

学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见“Society guideline links: Diagnosis and management of prostate cancer”和“Society guideline links: Cancer pain”)

总结与推荐

●中轴骨的成骨性转移是晚期前列腺癌最常见的转移部位。优选姑息治疗，目标是缓解疼痛、改善患者活动能力以及预防并发症(如，病理性骨折或硬膜外脊髓压迫)。

●全身性治疗是患者综合治疗的重要部分，以控制症状并延缓骨转移进展。(参见“播散性去势敏感性前列腺癌治疗概述”)

●对于全身性治疗不能控制疼痛且只有1个或数量有限的局灶性症状性骨转移的患者，我们建议行外照射而非给予静脉用伊班膦酸(Grade 2B)。(参见上文‘外照射’和‘双膦酸盐’)

•对于接受外照射的患者，我们建议对受累区域给予单次照射，剂量为8Gy(Grade 2A)。(参见“骨转移痛的放射治疗”，关于‘外照射’一节)

●对于去势抵抗性前列腺癌患者，如果存在全身性治疗或外照射无法控制的多灶性症状性成骨性骨转移，则发射α粒子的骨靶向放射性同位素(如，镭-223)可能提供显著的姑息性治疗益处。(参见上文‘骨靶向放射性同位素’)

•镭-223应仅用于特定的去势抵抗性前列腺癌患者：有症状性骨转移且无内脏转移。(参见上文‘ALSYMPCA试验’)

•尚未证实镭-223联合全身性治疗的益处，至少有部分数据表明，同时启用镭-223+阿比特龙会导致有害结局。对于大部分患者，我们建议不要同时启用镭-223和阿比特龙(Grade 2B)。对于已使用阿比特龙的患者，加用镭-223是否安全以及是否临床有效目前还不清楚。若选用这种方案，患者还应接受骨改良药物，如唑来膦酸或地诺单抗。(参见上文‘基于镭-223的联合治疗’)

●对于存在骨转移的去势抵抗性前列腺癌患者，我们推荐使用破骨细胞抑制剂(地诺单抗或唑来膦酸)来降低骨转移患者发生骨骼并发症的风险(Grade 1A)。一项大型随机试验显示地诺单抗的疗效更好，因此我们建议大多数患者使用地诺单抗而非唑来膦酸(Grade 2A)。对于费用和/或报销为重要考虑因素的患者，唑来膦酸是一种合适的替代选择。(参见上文‘去势抵抗性前列腺癌’)

如果选择唑来膦酸，现有充分证据支持将大多数去势抵抗性前列腺癌患者的剂量定为每12周1次，而非每4周1次。然而，对于存在广泛或高度症状性骨转移的患者(包括所有正在接受镭-223的患者)，我们仍然倾向于采用每4周1次的剂量方案，至少最初采用该方案。(参见上文‘双膦酸盐’)

●控制癌症相关骨痛是患者整体治疗的一项重要内容，尤其对于已经实施了特异针对骨转移的各项措施仍无法有效控制的情况。(参见“阿片类药物治疗癌症疼痛：镇痛最优化”和“癌症疼痛治疗：对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药的使用”和“癌症疼痛治疗：辅助镇痛药(协同镇痛药)”和“癌症疼痛的心理、康复和整合治疗”)