高血糖

Michael S. Green, DO

Poovendran Saththasivam, MD

——张凌(译),张晓庆(审校)

基础知识

概述

·高血糖（>180-200mg/ dL）常见于糖尿病患者以无糖尿病的危重病人。它可能的原因有

- 胰岛素缺乏

- 胰岛素受体抵抗

- 胰高血糖素的过量

- 葡萄糖过度管理

·据报道应激性高血糖相比糖尿病高血糖会增加住院时间和住院死亡率。

流行病学

流行

·约23万患者有糖尿病。

·2型糖尿病在20岁以上人群中占〜12.9％。

发病率

糖尿病与急性心肌梗死，中风和心脏衰竭的风险有较高相关性

死亡

·高血糖使急性心肌梗塞的患者的死亡率增加三倍

·应激性高血糖与非糖尿病患者急性脑卒中相关性证据不足

病因/风险因子

·糖尿病状态

·胰岛素剂量不当

·目前疾病：中风、急性心肌梗死、创伤、脓血症、缺氧

·药物副作用

·肥胖

生理/病理生理

·在健康个体，血糖水平取决于胰岛素分泌、肝糖摄取和生成

·胰岛素的作用包括

-促进葡萄糖、钾和氨基酸向细胞内转运

-蛋白质合成

-糖原合成

-抑制糖异生

·负调节激素（皮质醇、儿茶酚胺、生长激素）减少外周糖摄取、抑制肝糖摄取、增加肝糖及糖元分解

·高血糖

-胰岛素缺陷（或称胰岛素抵抗状态）可导致脂肪分解代谢时产生大量乙酰辅酶A。后者可形成酮体

-免疫功能。损害了嗜中性粒细胞和单核细胞的吞噬功能（依从性和趋化性）。被认为是多核细胞（PMN）细胞内钙升高的结果，导致ATP合成的减少以及白细胞内超氧化物的形成。

-体液平衡。糖尿促进脱水和各种电解质失衡。可引起血清高渗和酸中毒。

-心血管系统。高血糖会增加收缩压和舒张压，延长QT间期，和升高儿茶酚胺水平。高血糖可增加血小板活化和粘附，导致血栓形成;以及炎性标志物例如TNF，IL-6，和IL-18。研究还表明，它影响心脏的缺血预处理和降低冠状动脉侧支血流。

-中枢神经系统（CNS）。继发于高血糖状态的酸中毒和高乳酸水平使得大脑中围绕在缺血区周围的半影区域风险增加。高水平乳酸可能损坏星形胶质细胞，内皮细胞和神经元。

·血糖控制。研究得出了不同的结果

-在危重手术病人，使用胰岛素强化治疗严格控制血糖水平（80至110毫克/分升）已经显示出改善的成果。

-然而，在内科重症监护病房（ICU）随后的研究未能在所有患者中显示出类似的好处并且住院3天以上的患者中观察到更多的低血糖发作。

-此外，血糖变异已经被证明比保持葡萄糖水平在一定范围内更为重要。血糖波动可引起细胞凋亡，细胞因子的表达，和氧化应激标记物。

防范措施

手术和麻醉技术，可以最大限度地减少高血糖反应

·微创手术治疗。手术应激可以降低胰岛素敏感性并减少激素释放从而导致高血糖。

·避免血容量减少可引发高渗性非酮症高血糖（HHNK）状态（严重的高血糖常>600毫克/分升，高渗性常>320毫渗量/公斤，糖尿伴随血容量不足加重，以及中枢神经系统抑制）。脱水合并胰岛素产生基线受损可以进一步降低胰岛素水平，使高血糖恶化（相对于糖尿病酮症酸中毒，HHNK有足够的胰岛素水平来防止脂肪分解和酮生产）。

·防止恶心和呕吐（可能会导致血容量减少和电解质失衡）。确定患者的风险并避免使用至·的药物（如果可能），并进行预防性治疗。

·适当的疼痛管理，以减少手术应激

·椎管内阻滞。全身麻醉相比局部或硬膜外麻醉可能导致更多应激激素的释放。挥发性麻醉剂能抑制胰岛素的释放，增加肝糖释出。

诊断

·所有糖尿病患者术前检测血糖。

·脆性糖尿病患者和危重考虑病人应检测术中血糖。

·所有糖尿病患者术后在恢复室检测血糖。但持续时间短，门诊手术，应激小，和/或行镇静者无需在恢复室反复检测（例如，白内障，皮肤活检，等）。

鉴别诊断

·不准确的监测结果

治疗

·需要多学科合作包括麻醉医生，外科医生，内分泌医生，重症监护医生，心脏科医生，营养师等，以尽量减少糖尿病患者围手术期的发病率和死亡率。

·术前，血糖应按美国糖尿病协会（ADA）建议适当控制

-糖化血红蛋白最好应<7％

-餐前血糖90～130毫克/分升

-餐后血糖<180毫克/分升

·尽早安排糖尿病患者的择期手术

·术前一天

-口服常规剂量降糖药物

-正常饮食时可给予常规剂量长效或中效胰岛素。傍晚或夜间需减量，以避免在手术当天发生低血糖症。

-发生NPO时，需经常检测血糖。如果发生低血糖，予15-20克葡萄糖。可用清饮料，如糖水、果汁，苏打水或电解质溶液。

·手术日晨

-继续服用降糖药物以避免反应性高血糖

-使用短效胰岛素，胰岛素泵维持在基础速率

-中效胰岛素给药公式：分数=[给药间隔(小时) – 最短间隔时间]/ 给药间隔(小时)。例如，患者拟行疝修补术，他通常会微创麻醉后的上午10点进食。

○如果他每天早上7点需要注射24单位NPH，那么中效胰岛素的分数=（24-3）/24=7/8。那么上午7点时他应接受平时剂量的7/8，即21单位的NPH。

○如果他每天早晚7点需要注射2次24单位NPH，那么中效胰岛素的分数=（12-3）/12=3/4。那么上午7点时他应接受平时剂量的3/4，即18单位的NPH。

·如果时间更晚

-保持基础速率胰岛素泵

-考虑建议该患者根据上面的公式注射一小部分中效胰岛素

-考虑吃一些小早点，如烤面包（依治疗中心情况而定）

·术中

-胰岛素依赖型糖尿病患者：对于成人患者，考虑起始输注0.02单位/公斤/小时的胰岛素（胰岛素100 U加入100mL静脉输液，以得到1单位/毫升的浓度）中，单独加入5％葡萄糖或5%葡萄糖生理盐水滴速100-125ml/H。随后基于期望的葡萄糖目标进行滴定。

-或者，对于胰岛素依赖型糖尿病患者进行短小手术，或非胰岛素依赖型糖尿病患者，可定时检测葡萄糖，并根据需要进行处理。

-校正剂量的超短效胰岛素可用于纠正高血糖症;静脉注射1-4单位通常能降低血糖50毫克/分升。

·恢复室或病房住院。当病人禁食时，通常需要递增胰岛素剂量。如果进食已经恢复，伴随递加方案可以重新开始口服药物。在胰岛素依赖型糖尿病患者，伴随递加方案可以重新开始注射普通剂量胰岛素。

·在ICU

-一些研究已经证明一系列正常血糖水平140-150毫克/分升范围内的患者发病率和死亡率下降。

-1型糖尿病人需要基础剂量胰岛素

-2型糖尿病人：停止口服所有降糖药以免发生低血糖。肾病患者如用双胍类药物易发生乳酸酸中毒。

-在基础长效制剂的基础上启动胰岛素递增输注，以提供更一致的血糖控制。

-重大疾病时皮下注射胰岛素给药可能是不可预测的。

·从重症监护向普通病房的过渡中，基础-餐前胰岛素应用对血糖的控制已经显示出出众的效果。理想情况下，过渡应该发生在离开ICU前或此后不久。已有几种技术被描述过，但因不同医院或医生而异。

-皮下胰岛素起始剂量应是在过去的24小时内总静脉胰岛素剂量的50-80％；它可以每天一次给予或每日两次给予长效胰岛素类似物（地特胰岛素VS甘精胰岛素）。例如，如果静脉用胰岛素72U已超过24小时，则皮下注射胰岛素剂量范围将从36到58 U（QD或BID）。

○另外，可用迈阿密4/12公式。基础胰岛素用量=体重（公斤）/4。例如，一个体重72公斤的病人需要72/4=18U的础胰岛素。餐前胰岛素剂量=体重（公斤）/12。例如，一个体重72公斤的病人餐前需要的速效胰岛素为72/12=6 U。

○长效胰岛素的首次剂量应在停止胰岛素输注前2-3小时给予，短效胰岛素的首次剂量应在停止胰岛素输注前1-2小时给予。

随访

·被诊断为应激性高血糖的患者，需要门诊随访强化胰岛素治疗。以前不知道有糖尿病的患者也需要门诊随访无应激时的血糖，以确诊糖尿病。

·长期且未控制的糖尿病可引起大量术中事件：

-插管困难多见于1-DM引起的关节僵硬

-胃轻瘫增加了误吸的风险

-诱导期血流动力学紊乱

参考文献

1. Cowie CC,Rust KF, FordES, et al. Full accounting of diabetes and pre-diabetes in the U.S. population in1988–1994 and 2005–2006.

2. Diabetes Care.2009;32(2):287–294.

3. Fahy BG, Sheehy AM, Coursin DB. Glucose control in the intensive care unit. Crit Care Med. 2009;37(5):1769–1776.

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7. Raju TA, Torjman MC, Goldberg ME. Perioperative blood glucose monitoring in the general surgical population. J Diabetes Sci Technol. 2009;3(6):1282–1287.

8. Vann MA. Perioperative management of ambulatory surgical patients with diabetes mellitus. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22(6):718–724.

附加阅读

·Joshi GP, Chung F, Vann MA, et al.; Society for Ambulatory Anesthesia. Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood glucose management in diabetic patients undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg. 2010;111(6):1378–1387.

·Meneghini LF. Perioperative management of diabetes: Translating evidence into practice. Cleve Clin J Med. 2009;76(Suppl 4):S53–59.

·NICE-SUGAR Study Investigators; Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360(13):1283–1297.

另可见（标题、索引、电子阅读设备）

·低血糖

·糖尿病

编码

ICD9

790.29其他血糖异常

ICD10

R73.9 高血糖症，不明

临床要点

·术后高血糖增加感染的风险增加，延长住院时间，增加心肌梗死风险。

·高血糖是肠内和肠外营养患者的常见并发症

·低血糖症是糖尿病患者实现正常血糖的障碍。